委托人：__，男，__年__月__日出生，__市__乡__村人。联系电话：____。
受托人：__，男，，__年__月__日出生，__市__乡__村人。联系电话：____。
委托人因________判决一案，特委托__作为其代理人。
受托人__的代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：
年__月__日
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