（编号： ）
合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1△ 2△ 3 4△ 5 6 7 8 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 5 ±5 ±2 1 5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 权值 实得分 代表值 （%） 3 2 2 2 1 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 断面尺寸（mm） 顶面高程（mm） 顶面四角高差（mm） 预埋件位置（mm） 按附录D检查 全站仪或经纬仪支座垫石纵横方向检查 尺量：检查1各断面 水准仪：检查中心及四角 尺量：每件 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 监理工程师意见 基本要求：参见JTG F80/1-2004 8.12.5节 检验： 记录： 复核： 日期：
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