一、工作目标
1.建立健全符合我乡发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压患者管理项目，对全乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。
2.对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对明确诊断的高血压病控制率达到60%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到省高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。
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