中建四局第一建筑工程有限公司：
我司以中国建筑第四工程局有限公司名义承建的清新恒大金碧天下二期主体及配套工程，现因工程结算需要，我司申请在《清新恒大金碧天下二期主体与配套工程s3型别墅工程结算书》(以下简称该结算书)上盖中国建筑第四工程局有限公司章。我司认同该结算书的所有内容(报送金额：26288379.37元)，我司承诺该结算书所产生的一切经济及法律责任概由我司承担，与贵司无关，特此声明!
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20__年 __月 __ 日
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