第 号 ：
[d1] 同志(男/女)， 岁， 族，系中国共产党(预备/正式)党员，身份证号码 ，
由 去 [d2] ，请转接组织关系。该同志党费已交到 年 月。
(有效期 天
(盖 章)
年 月 日
党员联系电话或其他联系方式：
党员原所在基层党委通讯地址：
联系电话： 传真： 邮编：
第二联
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