抚养协议书(篇一)
男方：XX，身份证号：XX
女方：XX，身份证号：XX
男女双方于XX年X月X日登记结婚，现双方婚姻关系处于存续阶段，经双方协商一致，同意无论何种原因导致离婚的，离婚后子女抚养权及财产均遵守如下约定：
一、双方的两婚生子女归女方抚养，男方每月给女方其全部收入（包括但不限于工资、投资等）的三分之一作为两子女抚养费、教育费等费用，直至两子女均年满18周岁，女方不得将男方支付的资金擅自挪用。
二、男方及其亲属每周可探望两孩子2次，男方及其亲属未经女方同意不得将两孩子带离女方住所，探望期间不得有伤害孩子心理的行为（如语言攻击孩子父母关系等），如违反上述约定，女方有权禁止男方及其亲属探望两孩子，女方及其亲属也不得向孩子灌输破坏男女双方关系的言论及行为，否则男方可向法院申请变更抚养权。
三、双方或单方的动产、不动产、股票等全部财产均归女方所有，男方自愿放弃。
本协议自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，如法院判决离婚的，自判决书生效之日起生效。
男方（签字）： 女方（签字）：
年 月 日 年 月 日
抚养协议书(篇二)
被赡养人：王文义 性别：男，身份证号：
户口所在地:燕河营镇亮马山村
现住地: 燕河营镇亮马山村
被赡养人：杜盛贤 性别：男，身份证号：
户口所在地:燕河营镇亮马山村
现住地: 燕河营镇亮马山村
赡养人：姓名:胡纯 性别 男，现年51岁 ，杜盛贤长子
户口所在地：燕河营镇上兴隆庄村。
现住地: 燕河营镇上兴隆庄村。
姓名:胡才 性别 男，现年49岁 ，杜盛贤次子
户口所在地：秦皇岛市开发区太和寨。
现住地: 秦皇岛市开发区太和寨。
姓名:胡余 性别 男，现年47岁 ，杜盛贤三子
户口所在地：秦皇岛市开发区太和寨。
现住地: 秦皇岛市开发区太和寨。
抚养人： 姓名：王宝忠 ，男，现年35岁，李艳华（王宝忠妻子），女现年31岁，与王文义系叔侄（媳）关系
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》的相关规定，经赡养人和被赡养人友好协商，签订家庭赡养协议如下：
一、赡养抚养内容：
1、由赡养人胡纯、胡才、胡余负责担负杜盛贤赡养义务。由抚养人王宝忠及李艳华负责承担王文义抚养义务。
2、 被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人及抚养人承担。
3、被赡养人的责任田归抚养人王宝忠和李艳华经营，收益归抚养人所有。
4、被赡养人的房产（房屋2间）归抚养人王宝忠和李艳华所有。
5、由抚养人王宝忠支付一次性支付给杜盛贤人民币5000元（伍仟元整）。
二、附则：
1、本协议为永久性契约，赡养人与抚养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村委会监督执行。
4、本协议一式三份，赡养人（多位赡养人可复印留存）、被赡养人、村委会各执一份。
被赡养人:
赡养人：
抚养人:
见证人：
调解单位：
日期: 年 月 日
抚养协议书(篇三)
立约人：_________（姓名），性别_________，出生年月_________，民族_________，职业_________，工作单位和住址_________。
立约人：_________（姓名），性别_________，出生年月_________，民族_________，职业_________，工作单位和住址_________。
见证人：_________（姓名），性别_________，出生年月_________，民族_________，职业_________，工作单位和住址_________。
立约人_________与_________于_________年_________月_________日结婚，因_________原因双方自愿同意离婚。
因儿子／女儿尚年小，现两人经协商，决定将儿子／女儿_________交由_________抚养，并达成如下抚养协议，由邻居_________作见证人。
1．儿子／女儿_________由父亲_________（或母亲_________）抚养，直至年满16周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
2．母亲_________（或父亲_________）则每月支付抚养费_________元，不承担具体抚养工作。
3．双方仍与儿子／女儿保留父（母）关系，享有探望权，没有抚养的一方每半年可以探望一次。
4．以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。
立约人（签字）：_________
立约人（签字）：_________
见证人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
抚养协议书(篇四)
甲方：_____性别：_____出生年月：_____住址：_____身份证号：_____工作单位：_____
乙方：_____性别：_____出生年月：_____住址：_____身份证号：_____工作单位：_____
甲、乙双方生育子（女）壹人，现就子（女）_____的抚养事宜达成如下协议：
1、孩子由乙方抚养，直至年满18周岁，负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。18周岁以后，孩子可以自由选择随父、随母生活。
2、甲方选择以下种方法支付抚养费。
（1）甲方则每月支付抚养费______元，不承担具体抚养工作，直至十八岁。十八岁后，孩子上学期间的抚养费，甲方仍应承担。
将来，甲方如没有收入来源而影响支付抚养费的，乙方可以请求甲方的父母先行支付孩子的抚养费；或甲方有相关债权的，在甲方的同意下，乙方也可以请求相关债权人先行支付抚养费，以保障孩子将来的生活。
（2）甲乙双方达成一致，抚养费共计______（大写），暂时支付______（大写）付给乙方，剩余部分按月支付到乙方账户。
甲方的抚养费随着孩子的年龄增长、物价的上涨，应适当的增加，具体由双方另行协商。
3、甲方享有探望权，甲方每半年可以探望一次。或由双方协商。
4、孩子开始上学，产生的学杂费等相关教育费用，每年甲乙双方各交一学期（注：甲方上期，乙方交下期），直至交到孩子终止求学。
5、孩子的医药费，在_____元以内由抚养方先垫付，凭相关发票，甲、乙双方各承担一半，超过_____元，由乙方通知甲方，双方共同承担。
五、协议一经签字即为生效，双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。
此协议一式贰份，甲、乙双方各壹份。
甲方：_____乙方：_____
_____年___月____日
抚养协议书(篇五)
男方：xx
女方：xx
xx与xxx于20xx年xx月xx日登记结婚，未生育子女。由于婚前双方没有感情基础，自结婚以来一直不和，现夫妻双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女安排，无子女；
三、财产处理：
1、男方所得劳动局综合楼10―1室房屋产 权及部分家具归男方所有（其中双人床一张、矮组合一组、桌子一张、凳子六个、五门柜一个、梳妆台一个、三人木沙发一个、单人木沙发二个、大小茶几各一个、 14寸彩电一台）。
2、女方所得巴王路谭家花园5―1室（61.2O）房屋产权、巴王路27号门面一间（25.2O）房屋产权和劳动局综合楼顶楼电梯间的 使用权；
四、债权债务，男女双方债权债务自负；
五其他协议，男方付给女方人民币2.5万元整。双方办理离婚手续后，男方必须8日内撤回房屋产权纠纷 上诉，且不得以任何理由、任何方式找女方麻烦。
六、协议生效时间的约定：
本协议一式五份，男、女双方各执二份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
男方： （签名）
女方： （签名）
20xx年xx月xx日
Jht868.com精选推荐
协议范本:抚养协议书模板集合五篇
在日常生活中我们常常会使用到合同，签订合同是一件十分有必要的事。签署好双方都已经满意并且认可的合同后，可以更好的通过法律保障我们的权益。你是否在为制定合同而烦恼呢？请您阅读小编辑为您编辑整理的《协议范本:抚养协议书模板集合五篇》，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！
抚养协议书【篇一】
男方：xxx，生于xxx年x月xx日，汉族，xx县xx镇xx村人，农民，身份证号码：xxx。
女方：xxx，生于xxx年x月xx日，汉族，xx县xx镇xx村人，农民，身份证号码：xxx。
经男女双方经充分协商，就双方同居期间生育女儿xx瑞（身份证号码：xx）的抚养事宜自愿达成如下协议：
一、男女双方一致同意同居期间生育的女儿xxx的抚养权和监护权归男方。
二、女方在每月月底前支付xxx抚养费xxx元给男方，子女抚养费按月支付至女儿和儿子年满十八周岁。
三、女方有探望子女的权利，男方无正当理由不可剥夺女方的探望权，具体的探望时间和方式双方具体另行协商。
四、本协议一式二份，男女双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。
男方：女方：
年月日
抚养协议书【篇二】
甲方(女方)：__________，民族：__________族，________年________月________日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________ 。
乙方(男方)：__________，民族：__________族，________年________月________日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________ 。
甲乙双方于________年________月________日认识，并未办理结婚登记，现甲方怀孕6个月。现双方经协商一致，并就子女抚养权达成如下协议：__________
一、双方共同约定非婚生女的抚养权归甲方。
二、乙方应于每月5日前支付甲方孩子的抚养费人民币________元，转账到甲方支付宝(支付宝账号：__________ )，抚养费自子女出生之日起计算。生育费用、教育费、医疗费、其他必要性大额支出的等其他相关费用待产生后凭支出凭证由男女双方各自承担一半，乙方应当在收到甲方票据五日内通过支付宝支付给甲方。抚养费的支出可以根据子女生活所在地经济发展水平的提升而提高。
三、乙方可以在不影响子女学习、生活的情况下行使探望的权利，但应提前通知甲方;甲方不应阻止对方的合理探望，并应当给予探望便利。
四、甲方应本着负责的态度照顾子女的生活学习，不得有虐待、遗弃、家庭暴力、迫使子女放弃学业等行为，否则对方有权立即要求变更抚养权;
五、甲乙双方同意：对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由甲乙双方共同承担赔偿责任。
六、乙方如对其和子女的血缘关系持疑，可申请做亲子鉴定。如确实是亲生则按照本协议履行;如并非亲生则甲方返还乙方支付的所有费用且本协议自始无效。
七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
九、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十、本协议一式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
甲方(签字、捺印)：__________乙方(签字、捺印)：__________
________年________月________日________年________月________日
抚养协议书【篇三】
甲方：
乙方：
甲方与乙方经充分协商，就双方所生儿子的抚养事宜自愿达成如下协议，双方愿意共同遵照执行此非婚生子女抚养协议：
一、乙方一次性支付甲方人民币贰万陆千元(26000.00元)整,甲方同意(非婚生)的抚养权和监护权归乙方；
二、乙方自愿承担儿子付任何费用；
三、本协议签订后，甲方及其家属、亲戚人等不得干涉乙方家庭正常生活，如：破坏乙方家庭和睦、威胁乙方家人安全等。若有违反，所造成的后果将由甲方负责；
四、甲、乙双方同意：对儿子在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方承担赔偿责任；
五、在不影响儿子下，甲方可以对儿子进行探望，但探望前必须提前与乙方约定，经乙方允许后方可探望；
六、本抚养协议一式二份，甲乙双方各自留存一份，自双方签字之日起生效。
甲方：(签名乙方：(签名见证人：(签名
协议签订日期：___年___月___日
抚养协议书【篇四】
甲方：_________（女方）
乙方：_________（男方）
甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：
一、女儿／儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。
1．从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿／儿子_________的抚养费（直至十八岁）。
2．_________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期（注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止）。
3．_________十六岁后随父随母由自己选择。
抚养协议书【篇五】
甲方：
乙方：
见证人：
经甲乙双方经充分协商，就双方非婚生子女的抚养事宜自愿达成如下协议，双方愿意共同遵照执行此非婚生子女抚养协议：
一、双方一致同意（非婚生）的抚养权和监护权归乙方。
二、因甲乙双方自 年 月至 年 月共同生活期间，在北京开店所得全部财产都在乙方名下。同时还有一辆轿车（牌子及车牌号）也已转到乙方名下。甲方自愿净身出户。故自本协议签订直至非婚生子女 年满十八周岁，甲方无须向乙方支付任何子女的抚养费、教育费、医疗费等费用。
三、甲、乙双方同意：对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方承担赔偿责任。
四、甲方 对子女享有探望权，乙方无正当理由不可剥夺甲方对孩子的探望权，也不得剥夺孩子对甲方的探望权。
五、甲方自本协议生效后跟乙方以及子女 的抚养、教育、上报户口等再无任何关系，也无须承担子女的任何费用，乙方不得再以任何理由要求甲方支付任何费用。若乙方违约，则乙方终止对子女的抚养权，同时子女的抚养权和监护权归甲方。
六、在乙方承担对孩子的抚养教育期间，对孩子的抚养及教育等方面有不良影响或影响孩子身心健康的，甲方有权对孩子进行抚养和教育，乙方必须支付甲方由此产生的孩子的抚养费、医疗费、教育费等相关费用。
七、本协议自双方签字之日起生效。
本非婚生子女抚养协议一式二份，甲乙方各自留存一份。
甲方： （签名）
乙方： （签名）
见证人： （签名）
协议签订日期： 年 月 日
[协议模板]抚养协议书范本图片五篇
现如今，我们在很多场合下都会使用到范本合同，我们不能忽略掉签合同这一步骤，它很重要。是时候对自己现在需要的合同进行签订了，可以更好的防范可能存在的风险。只是您晓不晓得我们的合同范本是怎么写呢？考虑到您的需要，小编特地编辑了“[协议模板]抚养协议书范本图片五篇”，但愿对您的学习工作带来帮助。
抚养协议书范本图片(篇1)
甲方(女方)：__________，民族：__________族，________年________月________日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________ 。
乙方(男方)：__________，民族：__________族，________年________月________日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________ 。
甲乙双方于________年________月________日认识，并未办理结婚登记，现甲方怀孕6个月。现双方经协商一致，并就子女抚养权达成如下协议：__________
一、双方共同约定非婚生女的抚养权归甲方。
二、乙方应于每月5日前支付甲方孩子的抚养费人民币________元，转账到甲方支付宝(支付宝账号：__________ )，抚养费自子女出生之日起计算。生育费用、教育费、医疗费、其他必要性大额支出的等其他相关费用待产生后凭支出凭证由男女双方各自承担一半，乙方应当在收到甲方票据五日内通过支付宝支付给甲方。抚养费的支出可以根据子女生活所在地经济发展水平的提升而提高。
三、乙方可以在不影响子女学习、生活的情况下行使探望的权利，但应提前通知甲方;甲方不应阻止对方的合理探望，并应当给予探望便利。
四、甲方应本着负责的态度照顾子女的生活学习，不得有虐待、遗弃、家庭暴力、迫使子女放弃学业等行为，否则对方有权立即要求变更抚养权;
五、甲乙双方同意：对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由甲乙双方共同承担赔偿责任。
六、乙方如对其和子女的血缘关系持疑，可申请做亲子鉴定。如确实是亲生则按照本协议履行;如并非亲生则甲方返还乙方支付的所有费用且本协议自始无效。
七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
九、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
十、本协议一式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
甲方(签字、捺印)：__________乙方(签字、捺印)：__________
________年________月________日________年________月________日
抚养协议书范本图片(篇2)
甲方：_________（女方）
乙方：_________（男方）
甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：
一、女儿／儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。
1．从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿／儿子_________的抚养费（直至十八岁）。
2．_________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期（注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止）。
3．_________十六岁后随父随母由自己选择。
抚养协议书范本图片(篇3)
若双方都同意变更抚养权，双方可以签订一个变更协议，表明变更的事实就行了，双方签字就有效了，变更抚养权协议不需要公证。
但公证可以让变更抚养权协议更有法律效力，双方可以通过办理变更抚养权协议公证来变更变更抚养权公证，必须由被抚养人父母双方申请。办理该公证时，双方必须提交如下材料：
（1）申请人双方的身份证、户口簿、离婚证、离婚协议;
（2）小孩的户口簿、出生证;
（3）草拟好的变更抚养权协议书。也可以向法院另行起诉索要孩子抚养费。
抚养协议书范本图片(篇4)
孩子抚养协议书
甲方：
身份证号码：
电话： 乙方：
身份证号码：
电话：
甲乙双方在自愿的基础上，经过充分协商，现就双方离婚后孩子抚养权等相关事宜达成协议如下：
一、被抚养人有正阳、砚经双方协商自
年 月 日起随乙方生活，其抚养权归甲方。
二、被抚养人的抚养费及支付方式：
1、生活费自
年 月 日起由甲方按月支付
元于乙方作为孩子的生活费，直至孩子随甲方生活为止，生活费按年在原有基础上增加 %。
2、教育费：孩子的学杂费等由甲方支付。
3、医疗费：孩子的医疗费由甲方每月支付 元于乙方，以备急用。
4、甲方应于每月3号前将以上费用支付于乙方。
三、探视权
1、甲方对孩子享有探望权。
2、探望之前，必须先与乙方电话联系，探望期间，若甲方暂住乙方，甲方须按每天50元以上的生活费支付于乙方，并保证孩子的安全及身心健康、愉快，不得影响正常的生活学习。
四、如有其他临时事宜或未尽事宜，双方再协商解决。
五、本协议一式两份，双方签字生效，甲乙双方各执一份。
附：若孩子生病，甲方不得出言不逊伤及乙方。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
抚养协议书范本图片(篇5)
遗赠人：
抚养人：
___因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某部任连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄__照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请村长向__，村调解委员会主任__作证，请__县法律顾问处律师__代书，双方承诺履行以下协议：
一、__愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件）全部赠给__。__在__去世后即受领上述全部财产。
二、__保证继续悉心照顾__，让老人安度晚年。至__去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康__的生活水平保持全村平均水平以上。__的饮食起居的一切照顾由__承担。__去世后由__负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，__、__各执一份，村长__保存一份。
立遗嘱抚养协议人：___（签字盖章）
抚养人：___（签字盖章）
证明人：___（签字盖章）
___（签字盖章）
20__年x月x日
遗赠抚养协议书
遗赠人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx
(称甲方)
xxx，性别，年龄，汉族，住xxx
抚养人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人百年为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于xxx号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定xxx村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和xxx村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：签字(夫妻)
抚养人：签字
见证人：xxx
20xx年xx月xx日
抚养协议书模板
在国民经济快速发展的当下，合同在日常生活中的使用更加普遍，签订合同也可以使我们的正当权益受到国家法律保护，在起草合同的时候有什么容易发生的问题吗？小编为大家呈上收集和整理的抚养协议书模板，欢迎收藏本网站，继续关注我们的更新！
抚养协议书 篇1
甲方：____，____年____月____日出生，___族，现居住______________，身份证号码：______________。
女方：____，____年____月____日出生，___族，现居住______________，身份证号码：______________。
双方于____年____月____日在________的民政部门登记结婚，现因男女双方感情不和，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依照《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方____与女方____自愿离婚。
二、子女的抚养：双方于____年____月____日生育有____，取名____，离婚后____直接抚养生活，由____每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）______元，在每月______日前付清，直到孩子完成高中教育，高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻共同财产的分割：夫妻双方婚后购有________，离婚后，该套房屋归女方所有。夫妻双方共有房屋内的家用电器及家具等，离婚后归____所有。
四、债权债务等夫妻无共同债权及债务。
五、离婚后，由____补偿____人民币____元。
六、双方各自名下的其它私人财产（如首饰、衣服等）归各自所有。
上述协议事项，双方保证切实履行，协议资料如有隐瞒、欺骗，职责自负。
立协议人：____________
男方：_______女方：_________
（本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份）
日期：_________年___月___日
抚养协议书 篇2
原告：________，女，_____年___月___日生，汉族，________市人，住址：_________________________，联系电话：________________。
被告：________，男，_____年___月___日生，汉族，________市人，住址：_________________________，联系电话：________________。
诉讼请求：
1、判令原被告婚生女儿_______由原告抚养。
2、被告每月支付小孩抚养费_______元。
事实与理由：
_____年___月___日，原、被告因感情不和，经_____________人民法院判决离婚。婚生女儿_______由被告抚养。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，女儿_______亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展，无暇顾及小孩的生活与学习不说，甚至有酗酒恶习，每每回到家便对女儿进行打骂，对小孩的健康成长非常不利。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原告抚养，被告每月支付小孩________元生活费。变更抚养权后，原告能够保证被告的正常探望。
此致
____________人民法院
具状人：________
_____年___月___日
抚养协议书 篇3
遗赠人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡___生产队，农民。
扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。
_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有_________________件)全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。
立遗嘱扶养协议人：___(签名盖章)扶养人：_______(签名盖章)
_____________年_____月_____日_____________年_____月_____日
证明人：____________(签名盖章)
_____________年_____月_____日