（以下简称团队）是我区公卫体系建设的重要一极，是推进全民健康工程的“主力军”，是我区率先实现卫生基本现代化的重要基石。为确保实现关口前移到社区，重心下沉到网底，使团队的工作贴近一线、贴近基层、贴近百姓，贴近健康，提高其服务能力和水平，经研究，特制订本实施。
一、设置和组成
依托社区卫生服务中心（站）按步行15分钟健康圈为服务范围，以服务人口1-2万居民为设置标准，全区设置22个团队，并统一配备便捷的交通工具和信息装备。团队内部按社区（村）划分为若干个服务网格，每个网格根据服务人数和范围配备1-2名责任医生、1名社区护士、1名公卫人员，实行责任医师网格化管理。
团队组成包括责任医师、社区护士（其中必有1名中医师或中医护士）、公共卫生人员（包括区公卫单位下沉人员），以及社区公共卫生信息员和社区健康服务志愿者。团队总人数控制在8—16人。
社区卫生服务站是健康社区的有形载体，也是团队工作室。团队队长兼任社区卫生服务站站长，团队队长和成员（除公卫人员）实行常年“驻站制”，广泛深入社区，主动上门，全方位开展基本公共医疗卫生服务。团队公卫人员在公卫分中心的统筹安排下实行“预约制”，每月预先倒排每日工作数量和下社区时间，确保每月下社区时间大于7天，凡是能下沉的适宜公共卫生服务项目均应下沉到社区，确保实现“七进社区”（政府主导关注社区、疾病预防立足社区、卫生监督进驻社区、婚育保健服务社区、应急行动依靠社区、医疗保险普及社区、健康文化深入社区）。
二、制度和管理
（一）管理体制
团队实行社区卫生服务中心主任分管和队长具体负责的二级管理制度，行政上接受社区卫生服务中心主任领导，业务上通过社区卫生服务中心（公共卫生分中心）接受局公卫办（区公卫单位）、基层卫生科的指导并完成其下达的公共卫生和基本医疗任务。凡具备全科医师或公卫医师资格，身体健康，大专以上学历（条件优秀者可适当放宽），可自愿报名应聘队长一职，通过中心组织的竞聘，经局公卫办确认后上岗。队长属中心中层干部，参加中心的中层干部例会和院务会，全权负责团队（站）的工作，与中心签定目标管理责任书，任期二年，团队队员一律由队长聘任。
（二）中心、站一体化管理制度
（1）中心对团队（站）行使行政管理权，包括人事管理、财务管理、药品管理、业务培训、考核奖惩、信息化和后勤保障等，并进行检查。
（2）社区卫生服务站的药品由中心药库统一发送，药品价格执行中心统一价格。
（3）中心与站推行双向转诊制度。签订双向转诊协议，保证就诊者得到便捷、连续、优质的服务和急救渠道的畅通。
（4）社区卫生服务站在医疗执业活动中与中心实行统一的门诊登记、留察记录、诊病处方、收费发票和操作规程等。必须做到看病有登记、留察有记录、开药有处方、转诊有记载、收费有发票。
（5）社区卫生服务站工作人员需严格执行中心规定的各项医护操作技术规范及相关规定，杜绝医疗差错，防范医疗事故发生。
（三）例会制度
（1）团队队长每季度参加由局公卫办、基层卫生科召开的团队建设专题例会。
（2）中心主任每月上旬召集各团队队长工作例会，协调解决团队工作遇到的问题和困难。
（3）团队队长每月上旬召开社区联席会议和团队工作例会，并建立相关工作台帐。
（四）业务培训制度
（1）区卫生局定期组织队长和队员的培训，队长可采用逐步上派轮训或外派定向培训，区医学会、区疾控中心、区妇保所、社区卫生服务中心定期组织团队业务培训。
（2）团队每月必须组织一次培训，队长负责制订培训计划，并组织实施；团队内开展日常业务讨论，共同解决工作中遇到的重点、难点问题；并开展业务学习，普训临床及公卫知识，提高队员的综合业务水平。
（3）团队队员按要求参加“五个一工程”，定时完成读书笔记、三基考试等。
（4）团队中卫生技术人员到中心以上医院参加业务知识和技能培训，全年不得少于一个月，并纳入中心继续医学教育管理。
（5）建立辖区内三级医院专家通过现场指导、会诊等途径对社区卫生服务人员进行业务指导和培训。
（五）定期公开述职制度
（1）在社区服务站公示团队全体成员的姓名、联系电话、服务内容、服务时间。
（2）在所服务社区的办公场所或人群聚集地公示社区责任医生姓名、照片、24小时联系电话。
（3）团队队长每半年向所服务社区进行工作述职，对象为社区工作人员和居民代表，人数不得少于社区服务人口的3‰，内容包括工作开展情况、下一步工作计划，并进行居民满意度测评。
（六）社区查房制度
（1）三甲医院社区卫生服务基地每周安排1名医生到所辖社区卫生服务站坐诊1天。
（2）三甲医院社区卫生服务基地每旬安排1名专家为社区患者集中会诊1次。
（3）三甲医院社区卫生服务基地每月安排1名专家协助社区卫生服务机构为社区居民开展健康教育讲座1场。
（4）三甲医院社区卫生服务基地每季度安排社区卫生服务站医护人员病例讨论1次。
三、职责和任务
（1）队长职责
1、主动做好社区（村）的沟通协调工作，组织本团队（站）成员认真完成站内外的基本医疗和公共卫生工作。
2、认真制定本团队的年度、月度工作目标，并有详细可行的周工作安排。每月召开例会对团队的工作进行点评，并对存在的问题进行分析、整改，高效有序地开展工作。
3、督促团队成员严格执行各项规章制度和技术操作规范，防止差错事故发生。安排团队成员轮流参加各项培训，改善工作态度和方法。
4、每月对成员工作进行绩效考核。
5、对因病情需要确需由社区卫生服务站直接转诊至二、三级医院的进行审批。
6、对团队工作中出现履行职责不到位、下达的任务不完成，弄虚作假、失职、渎职等行为而造成的医疗责任事故、重大传染病暴发、疫苗接种差错事故、媒体负面报道等负主要责任，并实行团队、个人年终评优一票否决。
（2）责任医生工作职责
1、为社区居民提供基本医疗服务。
2、提供全方位的家庭病床服务。
3、对慢性病患者、合作医疗大病患者、残疾人和精神病患者、老年人及高危人群、健康人群实施不同的干预措施。
4、开展简、便、验、廉的中医药服务、不少于两种慢性病的中西医结合慢病干预工作、老年人、妇女儿童中医保健工作。
5、参与社区突发公共卫生事件的收集、报告、分析、调查和处理。
6、开展社区健康教育和健康促进，培养良好的健康文化、健康生活氛围。
7、兼职做好站内血、尿、便常规检验、心电图、B超等工作。
（3）社区护士工作职责
1、配合医生做好站内外基本医疗工作、院前急救、家庭病床的建立、社区精神卫生及社区精神障碍病人的护理、社区中医护理。
2、负责门诊及服务站点器械的消毒，物品的请领保管以及药品清点、登记、保管等工作。
3、协助做好计划免疫的接种补漏和妇幼保健工作，以及各种健康教育知识宣传和计划生育指导等工作。
4、协助做好本责任区居民健康情况的调查和健康档案资料录入电脑工作。
5、协助全科医生开展60岁以上老人、慢性病人、残疾人、合作医疗大病患者的监测和康复指导和一般人群的健康管理工作。
6、兼职做好站内血、尿、便常规检验、心电图、B超等工作
（4）公卫人员工作职责
1、负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，以社区为单位建册建簿，为当地居民提供方便快捷安全的计免服务。
2、承担突发公共卫生事件信息收集处理，并认真执行传染病登记报告制度，做好重大传染病（甲型H1N1流感、手足口病等）社区防控工作。
3、做好社区健康调查，协助团队完成社区诊断和健康档案资料的新建、更新工作。配合全科医师制定相关个性化干预措施，并组织实施。
4、指导开展肿瘤的登记报告、社区居民死因调查工作，协助做好孕产妇死亡，儿童死亡入户调查。
5、掌握辖区孕产妇、0-6岁儿童基本情况，做好孕产妇及新生儿访视，开展母乳喂养指导。掌握辖区育龄妇女死亡数、孕产妇死亡数、围产儿死亡数、新生儿出生缺陷数、活产数，并配合社区卫生服务中心开展调查。
6、对育龄期、更年期妇女及高危儿童进行健康管理。
7、认真做好妇女更年期保健指导，开展更年期、老年期保健知识讲座，做好计划生育知识咨询、宣传、避孕措施知情选择、免费发放避孕药具等工作，做好优生优育宣传工作。
8、做好新婚随访、婚检宣传工作。做好辖区子宫肌瘤、乳腺增生妇女随访工作。
（5）公共卫生信息员职责
1、组织楼幢长（村民组长）、社区健康志愿者向居民宣传突发公共卫生事件的相关知识和有关卫生法律法规、政策，做到进楼入户，家喻户晓。
2、做好甲型H1N1流感、手足口病、不明原因发热等急性传染病的社区防控相关人员的摸底、登记、报告，当事人的留控、安抚等现场处理工作。
3、协助团队成员做好基线调查、上门访视、居民信息卡发放、健康沙龙和健康俱乐部成员的组织、健教讲座的宣传，及时收集居民的健康需求，提出改进建议。
4、完成其他临时性工作任务。
（6）健康服务志愿者职责
1、动员社区居民参加各种卫生日(如世界卫生日、高血压日、糖尿病日等)宣传活动和健康社区“七进社区”活动，协助发放各种健康教育资料和用品等工作。
2、协助团队落实各项健康服务工作，协助组织开展健康沙龙、高血压、糖尿病俱乐部活动、居民电子健康档案、信息卡的建立、完善和发放工作。
3、帮助有需要的孤寡老人、贫困重病居民等弱势群体家中或到社区卫生服务机构就诊和接受康复指导和治疗。
4、做好妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健跟踪服务。
5、向群众宣传健康社区、新型农村合作医疗、惠民医疗减免、药房托管、基本药物零差率等相关卫生政策，提供常见病、多发病、慢性病及传染病的护理及预防等相关健康知识的宣传。
（二）工作任务
（1）基本医疗服务
1、熟练掌握相关基本理论、基本知识和基本技能，开展社区常见病、多发病和慢性病的诊治、门诊、出诊、巡诊、双向转诊、家庭病床、家庭护理、站前急救和开展包括中成药、针灸、推拿、火罐等在内的至少4种中医药服务、配备50种中成药，中医门诊量不低于总门诊量的30%。各社区卫生服务站24小时值班，做到及时转诊急病，准确诊治大病，娴熟处理小病，有效干预慢病，全面管理未病，全面推进基层医疗服务体系建设。
2、实行“一对一”服务，尊重患者知情选择权，保护服务对象隐私。实施“诊前服务”，开展电话、网上预约，方便居民就医；设立并公布电话热线、QQ健康服务群，及时为居民提供就医咨询、健康咨询；确保“诊间服务”，实行门诊弹性工作制，推行专家门诊预约制、检验检查当天发放报告制，通过手机短信、电话查询、网络查询等多种形式及时将检验结果告知患者；延伸“诊后服务”，推行出院病人一周内电话随访制，及时了解患者身体状况，指导患者社区康复。
（2）公共卫生服务
1、社区应急防控
①做好甲型H1N1流感、手足口病、人禽流感、不明原因发热等传染病人和接触者的流调、居家隔离等工作，开展疫点处理和漏报调查等。
②开展辖区内突发公共卫生事件的信息收集、报告、分析、参与调查和处理。推广学生因病缺课监测，发热、腹泻症状监测，传染病相关信息登记和报告准确率、及时率和处置率达100%。
③开展卫生应急知识宣传，包括避灾防震、煤气中毒防范、家庭自救、心肺复苏等应急知识的演示、教育工作。
2、传染病防控
①每周在社区站开展计免接种工作，做好预约登记，扩大对流动儿童的主动搜索。
②协助对社区内的肺结核、肝炎等重点传染病进行管理和宣教。
3、慢非病防治
①及时为社区居民建立真实的电子健康档案，建档率100%。
②对社区内高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者实施规范的动态管理，定期跟踪随访，随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）及时录入计算机实行动态管理并保存纸质的双签名随访记录。
③每年开展辖区居民家庭保健合同签约活动，签约率85%以上。
④按规定对老年人和高危人群进行随访和干预。
4、健康教育与健康促进
①每月在社区为居民开展健康教育讲座1次以上，重点做好卫生应急，重大传染病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤和食物中毒等防治知识的宣传。
②每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作防病知识1期以上专刊。
③每季度发放《雨花健康管理报》和其他的健康宣传资料。
④每月深入特定场所（如新引进驻区企业等）开展肝病等传染病、职业卫生、心理健康、亚健康等方面的宣传教育。
⑤健全健康沙龙、俱乐部名册，每月组织开展一次健康沙龙、俱乐部活动。
5、残疾人康复管理
配备开展康复服务的基本设施和专兼职技术人员，进行康复期病人治疗以及残疾人的康复服务。
6、妇幼保健管理
①新婚随访每两月1次。
②督促早孕妇女建立《围产期保健卡》，产后访视3次以上。
③每两年协助开展1次妇女病普查，妇科肿瘤随访率90％。
④每月协助开展“三网”监测调查。
⑤每季度开展1次生殖保健知识讲座。
⑥开展5岁以下儿童生命监测，新生儿访视3次以上。
⑦开展计划生育避孕节育、优生优育等指导与咨询，免费提供避孕药具。
⑧建立育龄期、更年期妇女、0-7岁高危儿童健康管理档案，实行规范化管理。
7、合作医疗和医疗救助
①对合作医疗大病患者建立台帐，结对帮扶，定期随访，并及时发放大病补偿款、救助款。
②每月宣传合作医疗政策，听取群众意见，提高群众满意度。
③利用社区资源，进行无偿献血、造血干细胞捐献等知识的宣传，每年不少于2次。
④在社区为弱势群众开展经常性便民、利民和帮困、扶老、助残、救助等志愿服务每年不少于10次。
四、规范和流程（详见附件）
（一）基本医疗规范和流程；
1、社区首诊和双向转诊制度；
2、24小时值班制度；
3、上门服务制度；
4、消毒隔离制度
5、差错及事故防范制度
6、医疗废弃物处理制度
（二）社区卫生服务站工作规范；（见雨健办[2008]7号）
（三）高血压病防治规范和流程；
（四）糖尿病防治规范和流程；
（五）肿瘤防治规范和流程；
（六）脑卒中防治规范和流程；
（七）冠心病防治规范和流程；
（八）社区妇女保健管理规范和流程；
（九）7岁以下高危儿童保健管理规范和流程；
（十）婚育保健、产后访视管理规范和流程；
（十一）社区应急防控规范和流程；
（十二）残疾人康复规范和流程。
五、绩效和考评
1、团队在完成任务的前提下，其绩效纳入中心统一考核，奖励分配应向“苦、脏、累、险”岗位倾斜，中心要适当加大团队考核分值权重，体现勤劳多得、多劳多得、优劳优得、奉献多得的分配原则，团队中表现突出者可高于中心分配人均水平的10%-20%发放，中心在考评和分配中要充分听取队长的意见。
2、绩效考核与每团队和队员的服务数量、服务质量、居民满意度及局公卫办半年绩效考核情况进行挂钩，绝不允许个人收入与收费挂钩，经济指标不得列入考核指标。绩效考核项目能量化的一定要量化，不能量化的岗位各中心也要根据考核给予适当的岗位补贴。
3、队长享有每月队长津贴，按任务完成情况和局公卫办半年绩效考核结果分为一、二、三等，适当拉开津贴差距。
4、团队成员的考核结果，与中心年度评优、技术职务晋升挂钩同等条件下，表现突出者可优先考虑。中心在后备干部人选推荐时，团队队长表现突出者应优先考虑。