【关键词】简易鼻塞式；CPAP；困难
新生儿特别是早产儿受到各种因素的影响，易出现呼吸困难症状，严重者还会造成新生儿死亡，及时有效的治疗是降低新生儿呼吸困难患者死亡率的关键。简易鼻塞式CPAP治疗指的是使用简易的装置经鼻持续气道正压通气治疗，也就是以患者的自主呼吸为基础，在整个呼吸过程中均保持气道内的正压水平的一种通气模式。。
1资料与方法
1.1临床资料本次实验以我院2010年1月至2011年1月所收治的45例呼吸困难新生儿为实验对象，男性30例，女性15例，患者日龄范围在1h至12d之间，平均日龄为（6±4.5）d，患儿平均体质量为（2150±124）g。
1.2治疗方法依据患儿情况，选择适当型号的一次性硅胶双鼻塞吸氧管，截断双鼻塞圈起点处，截断处与一次性输液管相连接，使用胶布封闭连接处，避免漏气，将水封瓶固定在延长管的另一端。
将氧气与双鼻塞吸氧管的氧气端相互连接，在患儿鼻孔中塞入双鼻塞，将水封瓶与双鼻塞吸氧管的出气端相互连接，管口伸入水面下，稳定控制持续气道正压，以患儿呼气时有持续气泡冒出为标准，即形成气泡式CPAP。压力控制为4至6cmH2O，初调氧流量为8至10L/min。每2h对患者进行一次血氧饱和度和血气分析，并依据监测结果对压力和氧流量进行适当调整，直至患儿SaO2、血气改善，体征和临床症状消失。撤机后行鼻导管吸氧或头罩吸氧，并配合对症药物治疗，以维持营养和热量供给，保持水电解质平衡，防止酸中毒，预防感染，加强保暖，根除病因。
2结果
经过临床治疗和护理，所有45例患者中，41例患者完全治愈出院，3例患者终止治疗，1例患者转院接受治疗。患者平均简易鼻塞式CPAP治疗时间为（40.4±12.2）h，且临床治疗过程中均未出现腹胀、鼻部损伤等副作用。
3讨论
3.1护理措施
3.1.1的合理安置患者应以平卧位，将厚度为1至1.5cm的肩垫放置在患儿肩下，保持轻微伸展颈肩部，从而保证呼吸道的顺畅。
3.1.2保暖措施依据患儿的日龄和体质量，将其放置在远红外辐射床上或婴儿保暖箱内，以帮助患儿维持正常的体温。
3.1.3感染预防护理人员在进入新生儿病房前，要戴好帽子和口罩，实施护理操作前彻底洗手并常规消毒，注意对患儿实施保护性的隔离措施。新生儿病房要加强通风，每天2次，每次30min，以保持室内环境清洁卫生。每天2次使用动态空气消毒剂对空气进行消毒处理，使用含氯消毒液擦洗室内物品。
3.1.4病情观察患者在接受CPAP治疗的同时，需使用心电监护仪，严密实施血压、SaO2、深度、节律、呼吸频率和心率的变化，并依据血气监测的结果，对CPAP的氧流量和压力进行适当调整。注意观察患儿是否存在呼吸暂停、、吸气三凹征等缺氧症状，并客观记录患者的液体出入量。一旦发生异常情况要及时告知医师并进行处理[1]。
3.1.5CPAP压力控制压力的控制室临床治疗的关键。若通道连接不牢固、不紧密，就会造成导管折叠、扭曲，影响气道的通畅性。分泌物阻塞或漏气等都会影响压力的稳定性。不恰当的压力会影响临床治疗的效果，因此，CPAP治疗过程中要注意保持气道的通畅性和密闭性。临床治疗过程中要注意保持患儿的安静，如有需要可遵医嘱适量应用镇静剂或安慰奶嘴，控制好CPAP压力，保持气道封闭。在患儿水平为的约40cm处固定水封瓶[2]。
3.1.6水分和营养供给对于开奶后能够吸吮的新生儿，需使用滴管或奶瓶喂养，防止过急喂养导致呛咳，且遵守少量多次的喂养原则；对于无法自主吸吮的患儿，可通过静脉营养或鼻饲的方法供给营养，使用微量注射泵偶那个值静脉输注的速度，保证24h内液体的均匀输入[3]。
3.1.7并发症预防由于长时间的鼻塞会造成鼻部皮肤损伤，过紧固定鼻塞会压迫鼻部皮肤，甚至导致鼻中隔组织、鼻粘膜受损，因此，治疗过程中加强患儿鼻部皮肤的护理和损伤预防。依据患儿的体质量和日龄选择适当的鼻塞，每4h检查一次鼻中隔皮肤和鼻塞情况[4]。
3.2总结综上所述，简易鼻塞式CPAP治疗新生儿呼吸困难，能够显著提高患儿的抢救成功率，降低临床死亡率，在保证患儿通气量的基础上，降低医疗成本，减小治疗创伤，且操作简单易行，能够有效改善患者的各项临床症状。在此基础上，对患儿实施系统的精心护理，能够大大降低各种不良反应的发生率，巩固临床治疗效果。
参考文献
[1]李宏利.鼻塞式CPAP治疗呼吸衰竭患儿的护理体会[J].内蒙古医学杂志，2007，39（10）：1267-1268.
[2]冯玲玲.简易鼻塞式持续气道正压呼吸治疗早产儿呼吸困难（附64例报告）[J].中国综合临床，2012，18（4）：382-383.
【摘要】目的 探讨早产儿的护理干预措施。方法 选择本院62例早产儿临床资料，结合文献进行回顾性分析，总结护理经验。结果 通过完善护理观察，加强预防感染、呼吸道管理等措施，配合母乳喂养以及静脉营养，早产儿全部健康出院，无并发症，无营养缺乏性疾病。结论 及时正确的护理方法，可保证早产儿治疗，降低死亡率，并为提高其日后生存和成长适应能力打下良好基础。
【关键词】早产；母婴观察；护理；
。本文将系统分析早产儿护理工作中不容忽视的问题，旨在为今后提高早产儿护理水平提供依据，现具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
。其中脑损伤29例，窒息伴多器官衰竭10例，吸入性肺炎8例，单纯性早产儿15例，排除先天合并症。住院日最短7d，最长39d，平均19d。
1.2 方法
以上62例早产儿均入早产室（室温24°C-26°C，相对湿度55-56%）24h全程护理，置入暖箱，暖箱上使用遮光罩，吸氧或CPAP辅助通气，定时测体温，根据体温变化随时调节箱内温度，做好清洁、消毒工作，积极预防感染，加强呼吸道管理，鼻饲喂养早产儿配方奶粉，为亲子情感建立提供支持。
2 护理干预措施
2.1 营养护理
科学喂养是提高早产儿存活率的关键，早产儿由于各种消化酶不足，消化功能较弱，导致营养需求比正常足月产婴儿更多，所以应合理安排以满足离开母体后各种营养成分的需求。首先要提倡和鼓励母乳喂养是早产儿最合理的喂养方法，一般在出生后4h即可喂少量糖水，待乳汁分泌后应及早抱哺母乳，以后应每2h喂乳一次。为及时提供营养支持，对母乳不足者还需要增加一定的热量、蛋白质、维生素和微量元素，我院采用特殊加工的人奶（按比例配制的三大营养素）来满足母乳喂养的不足，应取侧卧位，注意奶液温度及吞咽反应，以防误入气管而引起呛咳甚至窒息，对完全无吞咽能力者以胃管法喂养。对那些体重过轻，体弱的早产儿或无母乳者，采用静脉补给热量，水分及其他营养成素，静脉内营养具有操作简单、方便、安全的特点[2]，可作为一种理想的营养途径，但应用过程中要严格掌握适应证及无菌操作[3]，配制营养液应认真查对医嘱和相溶稳定性，按顺序混合配置，配制好的营养液应当日24h匀速输完，绝不可隔日使用。输注过程中密切加强病情观察以及内环境的监测。
2.2 呼吸道管理
早产儿由于呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，常会出现原发性呼吸暂停现象。应采取头偏向一侧卧位，肩下放置软枕以避免颈部弯曲。如果出现呼吸暂停立即给予弹足底、托背处理，或放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生[4]。对有紫绀和呼吸困难的早产儿应给予导管吸出黏液及羊水或气管插管、持续正压通气，并根据其症状采取不同给氧方法。如缺氧不严重最好采取间断给氧，浓度在30-40%，血氧分压维持在50-80mmHg为宜，如长时间高浓度给氧可造成早产儿视网膜血管收缩及视网膜周围神经纤维层的内皮细胞继发增生。
2.3 预防感染
早产儿由于从母体中获得的免疫球蛋白G较少，免疫系统发育不成熟，比足月儿抗感染力差，应严格执行隔离制度及无菌操作，进室护理人员必须是身体健康而无感染者，产妇在每次给新生儿喂乳前须用肥皂及清水清洗双手并用消毒湿纱布擦拭肉头，对有产褥感染、皮肤感染、腹泻、感冒或发热38°C以上的产妇应禁止其喂乳，认真做好奶瓶及奶嘴的消毒，以防发生交叉感染。在病情许可的情况下应每天至少给患儿沐浴1次[3]，严格避免大小便等污物引起感染。由于早产儿维生素K依赖因子的合成比足月产儿少，凝血因子量少，微血管脆性增加而易发生胃肠道、肺及颅内出血。在进行护理操作时动作要轻柔以防误伤局部而引起出血，必要时应在出生后肌注VK3，口服VE和VC。
2.4 情感支持
进行抚触和语言沟通，有利于早产儿大脑发育，可以增进亲子感情，使其获得爱的传递。早产儿待体征平稳后即可开始抚触疗法，以刺激触觉神经、运动神经等的发育，经过一定时间抚触按摩，婴儿的摄入奶量会明显增加，体质量会明显增高，适应环境能力增强。
2.5 健康教育
做好相应的心理护理，增加父母对育儿知识的掌握，解除不良因素，要及时护患沟通，增强父母育儿信心，指导母亲正确喂哺姿势和卫生常识，提高母乳喂养成功率。做好出院指导，要求患儿家属出院后继续保暖，室内温度保持在26～28℃，不能过冷或过热，要经常开窗通风，保持相对湿度在65%～75%，要科学调理按需哺乳，弥补先天不足，防止电解质紊乱，从4个月开始逐渐添加辅食，必要时补钙、补锌，多晒太阳。。
3 结果
本组62例早产儿均健康出院，无死亡病例，平均住院日19d，体重较出生时平均增长45%， 无贫血及其他营养缺乏性疾病。
4 小结
资料显示：早产儿是新生儿死亡的常见原因，胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。早产儿由于体征复杂、病情变化快，为护理行为的实施增加了难度，本组以提高早产儿存活率及生命质量为目标，通过密切临床观察，迅速采取治疗措施，实施有计划的整体护理及早期预防并发症，收到了较为满意的效果，也进一步提示我们：对早产儿的护理应精心、细致、规范，不仅需要护理人员具备熟练地操作技术和丰富的医学知识，而且应具有高度的责任感和人文情怀[5]。
参考文献
[1] 宋君如.早产儿护理研究综述[J].中华护理杂志，2009，l0（44）：85～86.
[2] 张群英，张红霞.危重新生儿周围静脉全胃肠外营养的护理[J].南方护理学报，2009，10（6）：32-33.
[3] 张春梅，吴育萍，郭建青.儿科病房护理纠纷的原因分析及防范措施[J].护理研究，2006，20（10B）：263.
超低出生体重儿
现代临床管理
近年来极低体重儿（VLBWI）及超低出生体重儿（ELBWI）的科学管理水平有了迅速的提高，使得VLBWI及ELBWI成活率和生存质量有了明显的改观，这无疑是围生科学的进步，是生命科学的进步。本文参考近年来关于VLBWI及ELBWI的国内外相关文献，综述如下。
1 VLBWI及ELBWI的围生期管理
围生期需产科、儿科医师共同会诊讨论，制定最佳处理方案是极其重要的。产科医生和儿科医生要使母胎双方控制在最小限定内，以此作为最佳的分娩时间来考虑。在分娩时要有复苏技术熟练的儿科医生在场。出生时要把保暖放在头等重要的位置，室温提高至26～28 ℃，预热并准备好复苏用品和开放式抢救台。抢救VLBWI及ELBWI时操作需轻柔熟练，步骤越简练越无创越好。待婴儿情况稳定后置箱式暖箱内，并用塑料布覆盖儿体以保温，再送NICU[1-2]。
2 体温管理
由于VLBWI及ELBWI体表面积大，皮肤薄，体内棕色脂肪少，产热不稳定，故一旦娩出，应立即用已准备好的温暖、干燥、柔软的毛巾将体表水份迅速吸干，放入预热的暖箱中，要给予中性温度，腹壁皮肤温度保持在36.5 ℃，湿度保持在90 %左右，医疗护理操作要越快越好，使暖箱开放时间限制在最短的时间内。暖箱中性温度＜10 d为35.5 ℃，10～20 d为34 ℃，3～5周为33 ℃，5周以上为32 ℃，调节箱温应以体深部温度作为依据[1-3]。
3 水、电解质的管理
从皮肤及呼气中丧失的水份称为不显性失水，VLBWI和ELBWI的皮肤角质甚薄，由此散发的水份很多，易造成高张性脱水，出生1～2 d时血钠可升高。使用高加湿环境及婴儿体表覆盖塑料布，可使不显性失水减少30 %～60 %。
水份供给应从每天50 mL/kg开始，以后根据尿量、不显性失水估计及血钠作为参考，以后逐步增加至每天120 mL/kg，如VLBWI及ELBWI需要长期用氧、有合并BPD者，则水份宜控制在每天100 mL/kg。另外，为防止输液过多引起PDA和NEC的发生率增加，液量应控制在每天120 。
VLBWI及ELBWI出生后，水、电解质需要量计算根据：（1）每日丢失量，包括显性和不显性失水，VLBWI生后最初几天的每日不显性失水可达足月儿的数倍至10倍，其中体重1 251～1 500 g体重早产儿的不显性失水量每天为38.4±7.1 mL/kg，1 000～1 250 g体重早产儿每天为55.7±7.4 mL/kg；ELBWI的不显性失水量每天为64.2±4.4 mL/kg。通过皮肤覆盖塑料布、保暖及增加箱内湿度，可使此项损失减少。（2）合并症的病情变化和代谢情况。（3）婴儿细胞外液容积是过多还是过少。（4）动态的体重变化。正常时水、电解质的需要量：（1）生后用5 %葡萄糖水补充液体，第1天60～80 mL/kg，第2天80～100 mL/kg，以后每日增加10～20 mL/kg，每天不超过150 mL/kg。（2）细胞外容积减少后补钠，每天＜3～4 mmol/kg，明显代谢性酸中毒时补充碳酸氢钠，每公斤体重给予1.4 %碳酸氢钠3 mL或5 %碳酸氢钠1 mL均可提高HCO3 1 mmol/L。（3）有尿，血钾＜5 mmol/L时补钾，每天2～3 mmol/kg。一般在出生3 d后才能给钠每天1～2 mmol/kg，以需测血钠后再酌情补给[1-2]。
在出生后24 h内，肾小管对钾的排泄低下，此时可呈非少尿性高K+血症，以后则肾小管排钾并不低，但由于受肾小球滤过率低的限制，尿排出量少，钾排出亦少，血钾可增高。故需经常注意婴儿尿量，及早发现高血钾（血钾＞6.7 mmol/L)并作出处理。(2)如尿量每天＜2 mL/kg，或胎龄＜24周应早期用葡萄糖胰岛素疗法预防高血钾的出现。
低钠血症（＜130 mmol/L）系液体入量过多或体内液体潴留所致，生后最初几天心肾功能好转，肾排钠量增多也可发生低钠血症。高钠血症较低钠血症更为常见，系经皮肤水份丢失过多所致，表现体重下降和脱水；也可因钠补充过多所致，表现体重增加，浮肿。血钠异常的处理原则：纠正应逐步、小心，24 h血钠浓度的纠正幅度应＜10 mmol/L[1]。
生后3 d内常有生理性低钙。病理性低钙与维生素D缺乏、甲状旁腺机能低下、高磷血症、低镁血症、呋噻米、急性胰腺炎、肾功能衰竭、低蛋白血症、组织分解及钙内流有关。临床常表现为心律失常和心功能不全。血清钙＜1.5 mmol/L或游离钙＜0.62～0.75 mmol/kg时给予补钙治疗。剂量：10 %葡萄糖酸钙1～2 mL/kg （相当于元素钙9～18 mg/kg），需稀释1倍以上静脉滴注（20～30 min），心率应在80次/min以上，心率下降即停止注射，维持血钙在1.75 mmol/L。早期预防性补钙，维持游离钙水平＞0.9 mmol/L，可有助于防止对抗非少尿性高钾血症。
如营养状态良好，不要反复输液性液体，必要时进输全血提高胶体渗透压[1-3]。
4 肠道喂养的管理
出生24 h内早期喂养可以促进VLBWI和ELBWI的胃肠道成熟，改善喂养不耐受，促进胃肠激素分泌，促进胃电生理活动成熟，加强胃肠动力，及早使体重增加，减少喂养并发症，减少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，减少坏死性小结肠炎的发生，并能减少早期全身感染。因此，VLBWI及ELBWI的肠道喂养原则是提倡早期微量喂养(每天≤20 mL/kg）[2，4，5]。具体方法为平均生后第l天开奶，起始奶量为1～2 mL/次，间隔2～3 h，可用微泵注入，每天增加奶量0.5～1 mL/次。促进耐受和增加奶量的策略是：使用母乳，不足部分可用早产配方奶代替，增加量每天＜20 mL/kg。不能耐受间隔喂养（1次喂奶时间＜ 15 min）者，可部分或全部改为持续喂养；如仍不耐受，调整奶汁脂肪含量。其具体方法有间歇胃管饲法、持续胃管饲法、空肠管饲法、十二指肠管饲法[6]。持续胃管饲法适用于胃内易有残留奶的早产儿和用间歇胃管法易出现缺氧症状和呼吸困难的婴儿，频繁呼吸暂停的早产儿不宜用胃管饲法。
持续输注喂养的VLBWI及ELBWI营养吸收好，体重增长快，对有严重慢性肺疾患（CLD）的早产儿是有益的，并能引出较成熟的十二指肠运动及比间歇喂养更完全的胃排空。空肠饲管法用于VLBWI及ELBWI胃排空时间长（胃持续有残留奶）、胃食管返流或用胃管喂养后易出现气促、反复出现呼吸暂停（由于插管和胃膨胀）的早产儿。如残留奶＞2 mL应减少奶量或应将管向下延伸，腹胀则提示有肠梗阻，为坏死性小肠结肠炎的早期症状[1]，腹泻提示喂奶过多或吸收不良。十二指肠管饲法适用于不同体重的早产儿，适应症包括：（1）插入胃管出现腹胀，反复出现呼吸暂停；（2）胃排空时间长，持续有残留；（3）胃食管返流；（4）需要长时间的呼吸机治疗；（5）全胃肠外营养或部分肠外静脉后[1，2，5]。
如出现腹胀，腹围增加＞2.0 cm，或一次胃潴留＞3 mL/kg，或发生呕吐，应高度警惕NEC的发生，暂时禁食，改为全肠道外营养一段时间，待临床情况允许时，再重新谨慎试予部分肠道营养观察。
VLEWI及ELBWI生后吞咽和吸吮动作不完善，1～2周或更长时期需用鼻导管喂养，待体重增至1 500g，可试经口喂养[2]。
5 胃肠外营养
胃肠外营养中葡萄糖输注速度自每分钟4～5 mg/kg开始，生后1周内可达每分钟6～8 mg/kg。维持血糖水平在3～6 mmol/L之间。 U/kg静脉滴注，最大的浓度可达每小时0.05 U/kg；并密切监测血糖、血pH，及时发现和纠正代谢性酸中毒。
选用婴儿专用的氨基酸溶液，自每天0.5 g/kg开始，不超过每天3g/kg。脂肪乳自每天0.5 g/kg开始，以后每天增加0.25～0.5 g/kg，直至每天2～3 g/kg。胃肠外营养早期提供每天60 kcal/kg便可。为使体重增长，在新生儿后期热量供给可达每天80 ∶40 ∶10[1-2]。
胃肠外营养胆汁淤积发生率较高，减少其发生的策略是：尽早开始肠道喂养；胃肠外营养供应的热量每天＜50 kcal/kg。长期高热量（每天＞70 kcal/kg)可引起胆汁淤积性黄疸和肝脏损害[7]。除8种必需氨基酸外，还应注意补充胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸，用后可使氮保留改善，血氨基酸谱正常，钙、磷溶解度高。VLBWI及ELBWI不宜使用成人晶体氨基酸，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，VLBWI及ELBWI消化酶活性低，易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。应用肠道外营养时注意纠正低蛋白血症和补充多种维生素及微量元素。有学者主张早期应用大剂量氨基酸（由每天1.0 g/kg开始），未见明显不良反应，有利于早产儿早期的生长发育，但对其远期的神经系统发育情况还需进行长期随诊[8]。
VLBWI及ELBWI对早期静脉营养能够耐受，并可缩短生理性体重下降期，促进生长发育，降低并发症的发生。
6 呼吸管理
VLBWI及ELBWI生后呼吸管理的主要任务是针对RDS的预防和治疗，生后最初几天即注意将来发生支气管肺发育不良（BPD）而采取必要的措施。
6.1 氧疗 VLBWI及ELBWI对低氧和高氧均极敏感，进行氧疗时即要积极纠正低氧血症又要防止高氧血症，需进行动脉血氧饱和度的监测，维持 SPO2在90 %左右，最高不超过95 %。VLBWI及 ELBWI对氧的毒副作用很敏感，氧疗时应尽量避免使用纯氧[9]。
出后如无呼吸系统合并症，监测 SPO2在95 %左右，无需给氧。如呼吸稍快，SPO2在90 %上下波动，则需面罩或头罩给氧，或直接输氧至暖箱内；鼻导管吸氧增加气道阻力，不宜在VLBWI及ELBWI应用。通常面罩吸氧氧流量1～2 L/min，头罩吸氧氧流量为2～4 L/min，每次应用前应监测吸入氧浓度，直接输氧至暖箱内氧浓度不应＞30 %[9]。
6.2 鼻塞CPAP
由市场提供的无创呼吸机鼻塞CPAP功能较完善，有可调吸入氧浓度、温度和湿度，也可用自制的简易CPAP。注意选择大小合适、质量柔软的鼻塞，以免损伤婴儿的鼻腔。其适应证包括Ⅰ、Ⅱ级呼吸窘迫综合症（RDS）、羊水吸入、湿肺、肺炎等引起的呼吸窘迫早期，也可用于原发生性呼吸暂停。方法：氧流量4～6 L/min，压力4～6 cmH2O，以尽可能低的氧浓度维持SPO2在90 %～95 %[8]。
6.3 机械通气
胸片示Ⅲ～Ⅳ级RDS或反复呼吸暂停，鼻塞CPAP压力＞6 cmH2O，FiO2＞0.4～0.6，SPO2＜88 %，PaCO2持续升高。在尽量避免肺损伤和避免使循环发生障碍的前提下，要求PaO2＞50 Hg、PaCO2＜60mmHg。通气模式选用压力型婴儿呼吸机或压力调节容量控制通气模式，应有呼吸力学监护和同步装置（压力或流量传感器）。由于RDS时间常数较短，呼吸频率初调值60次/min，短T1（＜0.5 s）有利于减少肺损伤和气胸。参数初调值（参考）：PIP 14～16 cmH2O，潮气量5～8 mL，PEEP 3～4 cmH2O，RR 50～60次/min，T1 0.5 s，FiO2 0.3～0.4，流量6 L/min。为与快速自主呼吸同步，呼吸频率可达70～80次/min，应注意TE不宜过短。氧合作用主要根据平均气道压，为避免高压力和高容量损伤，应适当提高PEEP，可采用允许性高碳酸血症策略[1，9]。
VLBWI及ELBWI合并呼吸窘迫综合征或出现呼吸困难和，用鼻塞CPAP，FiO2需要超过0.4为肺表面活性物质（PS）替代疗法的指征，愈早用愈好。剂量：每次100 mg/kg，气管内滴入，8～12 h后如呼吸机FiO2仍需0.4以上，平均气道压8 cmH2O以上，可用第2次PS。所有VLBWI及ELBWI有条件可于出生2 h内应用PS预防呼吸窘迫综合征。应用PS后1 h复查胸片和血气，据此下调呼吸机参数，避免发生呼吸机相关性肺损害，而使病性恶化[1，9]。
VLBWI及ELBWI一般用高频震荡通气，国内外很少将高频通气作为机械通气的第一选择，通常在常频机械通气不理想的情况下换用高频。换用高频的指征尚未统一，根据不同经验选择。。
6.4 支气管肺发育不良（BPD）防治
近年来随着VLBWI及ELBWI存活率的提高，BPD的发病也在增加，成为影响VLBWI及ELBWI生命质量的一个重要问题。BPD的发生率与出生体重呈现反比。VLBWI及ELBWI发生BPD的原因主要与肺发育不成熟有关，防治措施应从生后即开始。
VLBWI及ELBWI对高浓度氧极其敏感，很易发生氧中毒和氧自由基增多引起的肺损伤。在窒息复苏过程中和出生后1周内尽量避免用高浓度氧，以后需要用氧时，应注意用最低吸入氧浓度维持SPO2在90 %左右，经常用氧浓度仪监测吸入氧浓度[9]。
合并RDS患儿应及早用外源性PS气管内滴入，选择大小合适的鼻塞做CPAP治疗，随时根据SPO2调节气流量、压力和氧浓度。通常应用CPAP治疗时间持续48 h即可，最多不超过72 h。没有合并症的Ⅰ、Ⅱ级RDS和部分Ⅲ级RDS经过上述治疗均可痊愈，不必使用呼吸机治疗[9]。生后最初数天应限制液体入量，减少细胞外容积，达到液体负平衡。RDS患儿肺间质液体偏多，限制水分摄入有利于肺功能的恢复，可缩短机械通气的时间，减少肺损害的危险。
VLBWI及ELBWI合并Ⅲ、Ⅳ级RDS，鼻塞CPAP不见效，需用机械通气治疗时，选用微电脑控制的智能型呼吸机，可提供PRC通气和各种PTV，并有呼吸力学监护。为防止压力/容量型肺损伤，限制潮气量在5～8 mL/kg之间，胸片观察膈肌水平在8～9后肋之间。经用外源性PS后，肺功能迅速好转，必须在1 h内摄胸片，监测血气，及时调整呼吸机参数。通常机械通气时间为3 d，最长不超过5 d，撤机后用鼻塞CPAP过渡[9]。
VLBWI及ELBWI发生BPD并非都必须经过吸入高浓度氧和机械通气，感染也是重要原因。很多早产儿是由于产妇有绒毛膜羊膜炎引起，胎儿在宫内即可获得感染。。机械通气合并呼吸机相关性肺炎在国内更常见，导致呼吸机迟迟不能撤离，增加了呼吸机相关性肺损伤的危险。医师要及时获得胎儿宫内感染的证据，针对病原体进行合理有效的治疗。在机械通气过程中做好无菌操作，避免婴儿发生肺部感染，争取在3～5 d内撤离呼吸机，对预防婴儿发生肺炎至关重要，同时也降低了BPD的危险性。
7 颅内出血（IVH）的预防
VLBWI及ELBWI颅内出血发生率高，尤其是IVH发生率仍在40 %～70 %之间，其主要致病因素有窒息缺氧、损伤、血管内因素（脑血流波动、脑血流增加、脑V压增高、脑血流降低）、血管因素、血管外因素。临床上要避免输液过多过快，减少和避免缺氧及高碳酸血症，避免哭叫、咳嗽、抽搐及呼吸停顿。某些处理如气管插管、吸引、静脉穿刺、搬动均有可能诱发IVH。周身血容量增加的因素如贫血、心力衰竭、使用高渗药物亦可诱发IVH。药物预防应首选苯巴比妥，尽量在生后6 h内静脉给予，负荷量为20 mg/kg，可分2次给予，24 h给予维持量5 mg/kg，连用5 d[1-2]。
预防尤为重要，导致颅内出血的可能因素有：国产期窒息、体温不升、早产儿、机械通气、气道漏气、代谢性酸中毒、高碳酸血症、高或低血压、低碳酸血症等。因此，对因预防尤为重要。特别提倡在新生儿早期及时谨慎地处理，维持稳定的血压、血气值，尽量避免用多巴胺类血管活性药物，慎用甘露醇，较药物预防可能具有更重要的意义[1-2]。
8 黄疸的处理
VLBWI和ELBWI的高胆红素血症更常见，更严重，持续时间也更长。在生后2周内血清胆红素＞136.1 μmol/L即有可能发生神经系统后遗症和听力损害。医师应注意纠正VLBWIT和ELBWI的低蛋白血症、低血糖，维持血pH＞7.35。注意实行早期微量喂养，每天静脉营养热量≤50～60 kcal/kg、氨基酸≤2.5 g/kg，以防止或减少胆汁淤积[1-3]。
VLBWI和ELBWI光疗及换血指征根据中华医学会儿科学会新生儿组制定的早产儿黄疸干预推荐方案给予换血治疗。换血时应注意血液选择，目前主要为成份血，操作要注意血压、电解质、血小板等的监测，每次抽血和输血需同步进行，速度宜慢，注意酌情更换血量5～10 mL/次，每分钟1～2 mL/kg，大约在2～3 h内完成，减少动脉血压的波动，最后可用鱼精蛋白对抗等量的肝素，必要时输血小板，防止颅内出血的发生[1]。
综上所述，近年来VLBWI及ELBWI的现代化管理取得了显著的成就，使得VLIWI及ELBWI的生存率和生活质量有了明显的提高，今后需继续加强VLBWI及ELBWI相关问题的研究，才能不断地提高医疗质量，造福人类。
参考文献
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