【摘要】在社会主义市场经济建设过程中，由于自身存在的很多，逐渐成为集团采购的主导形式之一，当然不可避免，也存在一些问题，影响物资采购的正常进行。本文以安徽丰原药业公司为例，通过阐述物资设备集中采购的优点和及风险，引出对物资设备集中采购如何避免缺点带来的影响的相关阐述。本文通过对丰原药业公司内部存在的物资采购的风险进行深入分析，提出了相应的控制以及管理办法，希望能够对企业的内部管理有所帮助。
【关键词】企业物资采购 问题探讨
安徽丰原药业物资采购在企业生产、制造成本占有绝对份额，因此，物资设备的采购价格和采购渠道成为施工企业面临的头等重要问题，物资设备有效供应，最大程度上使物资设备的采购成本得到降低，成为企业追求的重要目标。
一、安徽丰原药业股份有限公司基本情况
安徽丰原药业旗下拥有五家制药企业、两家药包材生产企业、四家医药营销公司、一家大药房连锁公司、两家参股公司，44条通过GMP认证的生产线。产品涉及生物制药、化学制药、中成药三大领域，涵盖解热镇痛、妇儿、神经系统、心血管、泌尿系统、营养类、抗生素等七大类、十余个剂型、300多个品种。拥有多个国家一、二类新药品种和多项产品自主知识产权。丰原药业实施了全方位的市场培育和开发策略，在全国30多个省、市、自治区设立销售办事处，构筑了以全国大中城市、经济发达地区和大中型医院为主的高效有序的销售网络，并有部分产品成功打入国际市场。公司拥有40年输液生产历史，是华东地区大型输液生产基地，每年生产各类软袋、塑瓶等输液产品6.5亿瓶（袋）。丰原药业拥有完善的批发和零售网络，其中“丰原大药房”是安徽省唯一拥有百家连锁药店的零售企业，下设近200家连锁药房；丰原医药营销有限公司的业务遍布安徽省各个地市、县。
丰原药业人以“诚信 双赢”做为做人做事的根本，把“珍惜生命 呵护健康 做好药 为百姓”做为丰原药业的神圣使命。丰原药业坚持质量就是生命的原则，以市场为导向，不断加大科技创新力度，为百姓造福；以效益为中心，不断提高企业管理水平，降低成本，提高效益，努力实现客户、员工、股东价值最大化。
当前，安徽丰原药业多数采购主要形式分为分散自购和集中采购两种形式，各有好处，那么物资设备集中采购应该注意些什么问题呢？
（一）物资设备集中采购的缺点
；第二，可能会出现严重的经济问题，如果物资设备采购人员存在较重的私心，不可避免的将物资设备的采购过程作为自己谋取私利的手段，索要回扣，将会造成严重的经济问题；第三，物资设备完成采购之后，发现买回仪器、药材原材料，设备等物资的型号、规格与要求不符，将会造成严重的时间浪费。
（二）物资设备集中采购的优点
（1）降低物资设备的采购成本集中采购，可以使安徽丰原药业企业购买的优势得到充分的发挥，降低物资设备采购成本。
（2）仪器设备得到更好的保修服务。集中采购，可以使设备，仪器设备得到更好的保修服务，仪器设备性能再好，也难免出现故障，故障一经发现就需要找经销商进行维修服务。而采取集中采购的购买方式，经销商为了争取更多的订单，只能做好维修售后服务。可见，采取集中采购可以保证设备得到更好的保修服务。
（3）利于企业财务管理工作假如企业采取分散自购的购买方式，财务部门就不得以将之前的一个经费记录分为若干个，每当完成一台设备的购入，就需要从某一个记录中报销，增加了报销手续的复杂性，最后有可能出现部分户头漏报、错报的情况。而安徽丰原药业采取物资设备集中采购，可以集中报销，账单简单明了，大大降低费用报销过程出现的失误。物资设备在有效的监督机制下进行集中采购，可以有效控制物资设备的采购过程，促进企业财务管理工作正常、顺利的开展。
二、企业采购风险问题分析
安徽丰原药业物资采购存在着“内部风险”以及“外部风险”这两种风险。
（一）内部风险
（1）指定采购供应商的风险。企业在物资采购方面有着严谨的管理制度和相应的业务流程，其中囊括：采购的方式、渠道以及价格等等。。这种采购人员与供应商私下协议的做法必然会影响企业的正常利润。
（2）合同审核不严的风险。合同是物资采购的基础，只有经过 合同才可以完成交易，所以有关部门对于合同的审核是保证正常物资采购的重点，对于安徽丰原药业物资采购起着重要的作用。
（3）质检部门疏忽职守的风险。安徽丰原药业所有的物资采购最后必须经过的步骤就是对于产品的质量检验，也就是我们常说的“物资验收”。这是物资采购的最终环节，也是关键环节，假如质检部门疏忽职守，以采购做幌子，推卸责任，不好好对产品进行检查验收，就会导致很多不合格商品进入企业里来，给整个安徽丰原药业造成不可挽回的损失。
（4）企业内部管理控制的力度不够。由于现阶段的市场机制并不十分完善，市场间的经济运作也并不符合常规，所以安徽丰原药业内部也在物资采购方面存在着各种各样的风险，对于这类的风险，企业内部并没有全面的管理控制机制，甚至即使有规定，工作人员也装聋作哑，将其当作形式来对待，表面实行，私下却暗箱操作，这种情况下，加之企业内部的质检部门监管力度不足，没有对其进行严肃处理，导致安徽丰原药业利润降低，甚至会造成药品生产事故。
（二）外部风险
（1）生a企业间的竞争影响产品的质量。每当一个供应商在这一行业做强、做大之后，自然成为大家攻击的目标，所以为了争夺市场地位，赢得更多利润，很多企业之间开始进行一些不正当的交易以及竞争，这种恶性竞争不可避免的影响了产品的质量。
（2）供应商没有诚信。安徽丰原药业制定了相应的供应商管理条例，为了确立稳定的供应商队伍。其实，大部分的供应商都是安徽丰原药业经过严格审查之后选定的，所以几乎所有的供应商都是有诚信的。
（3）合同条款的漏洞。风险无时无刻不在，企业在物资采购方面的主要规范条例就是“合同”，因此如果合同条款存在各种漏洞的话，就会使企业面临巨大风险，特别是当供应商没有诚信时，就会给企业带来无法挽回的损失。
三、控制方法
对于安徽丰原药业的物资采购风险的管理控制办法。由于企业的物资采购风险的可预见性，所以及时制定全面的管理控制办法，是可以避免这些风险的。这样就不会给安徽丰原药业带来损失。
（1）建立全面的物资管理机制。对于油田企业的物资采购而言，重点是制定采购计划、签订合同和对于采购的物品进行质检以及履行合同。监督采购计划主要是为了使计划具有准确性以及可信度。这主要表现在两个方面：首先，必须及时提交计划，即使计划需要变更也要进行审批之后才可以，同时制定采购不允许违规变更；其次，企业的指定以及专利等等的特定产品必须按采购计划的审批规定执行。做好这些步骤，就可以及时、有效的抑制油田企业的物资采购风险。
（2）合理管理供应商。企业物资采购的重点就是选择供应商以及对其进行合理的管理。企业都应加强管理网络供应商，其管理包括三个方面：首先是认证管理；其次是动态管理；最后是制定“廉 洁从业”机制。
（3）明确采购物资的质量标准，与供应商签订产品质量承诺书。签订产品质量承诺书的主要目的是为了牵制供应商，明确采购产品的质量和规格，确定违约责任。
（4）利用合理的采购方式来规范采购行为。企业都想尽可能的花少钱、办好事，实现企业利益的最大化。现阶段的招标活动是市场商品丰富、经济发达的产物，这因为如此，导致了市场存在不合理的竞争，不择手段的销售产品、收受贿赂、不合法采购等等不好的现象接连不断的出现。它的主要优点就是能够节约企业的投资，有效的防止以及行贿受贿，提高各个供应商的竞争能力，从而更好地为油田企业创造利润。招标作为物资采购的主要方式，可以有效的降低安徽丰原药业采购成本。
（5）企业内部的物资管理人员应不断提高自己的业务素质。随着物资招标在企业物资采购中的普遍利用，越来越多的招标物资为企业所用。正因如此，对安徽丰原药业内部的物资管理人员的要求也不断提高，必须提高他们的业务素质，政治素质，廉洁意识。物质管理人员占据企业物资采购的重要位置，必须与时俱进，提高自身素质才能适应企业工作岗位的新要求。
参考文献：
[1]屠孝智.企业物资采购成本管理与控制浅析[J].现代经济信息，2015.
随着市场经济的进一步发展和深化，企业采购管理中存在的问题愈加明显，采购管理观念落后，造成企业采购成本居高不下，严重制约了企业的持续发展。为此，分析了目前我国企业采购管理当中存在的主要问题，进而提出了加强采购管理的措施及建议。
关键词：
采购；管理；降低成本
采购是企业运营活动的起始环节，也是生产成本重要的组成部分，我国的生产企业采购成本一般占到总成本的70％左右，而世界上发达国家是50％左右。从而看出，我国企业采购成本占总成本比例远远高出国外发达国家。有研究数据表明，如果某企业采购成本占其总成本的60％，那采购费用每下降1％，利润上升的幅度却相当于销售额增加12％～18％所带来的影响。所以采购管理是影响企业经济效益的关键，加强采购成本的管理，是企业成本管理的首要任务。
1目前企业采购管理存在的问题
1．1采购制度形同虚设
目前，我国很多企业采购制度的建立不科学、执行过程中也缺乏有效监督。具体表现：缺乏严密的市场调查分析、采购随意性较大、采购论证、评审不到位、假招标、不签订合同或不认真执行合同、采购验收不严、账实不符，收取回扣等等。虽说有的企业建立了完善的采购制度，但是执行过程中却没有按章办事，从而给采购人员提供了暗箱操作的温床，“有法可依”和“有法不依”两种现象并存，以上种种，都无形中增加了企业的采购成本，影响了企业的长期发展。
1．2采购人员综合素质参差不齐
我国对于采购管理的认识和研究起步晚，对采购人员的培训，普遍流于形式化，一部分采购人员对与采购有关的法律法规、行业制度学习掌握不透彻，对采购政策不敏感，分析产品市场信息的能力不够强，对厂商信誉和物资的质量把握不准，对本企业生产工艺流程不是很熟悉，在日常工作中，缺乏与生产，管理，技术研发等部门的沟通，不能掌握及时的库存变化，随经验和方便盲目进行采购，甚至存在有些采购人员意志力薄弱，抵挡不住金钱的诱惑，在价格和商品质量上把关不严，给企业带来巨大损失。
1．3部门之间信息沟通不畅
。所以当市场需求发生波动，企业只能通过增加或减少存货来对应，结果是，不是造成库存的积压，浪费了资源；就是导致库存不足，错失良机。
2企业加强采购管理，降低成本的对策
2．1建立健全各种规章制度，完善基础性工作，实行内部审计
企业要制定完备的采购制度，如《招投标管理办法》《物资集中采购制度》《采购人员工作守则》等。健全完善的采购制度，为采购部门组织并实施采购工作提供了充分可靠的政策性依据，使采购人员做到有法可依、有章可循、有据可查。采购管理制度一旦确定，不折不扣的执行，在实践中，不断丰富和完善。这是一个由浅入深，循序渐进的过程。
2．2加强采购人员综合素质的培养
在职业道德培养方面：采购人员在日常采购工作中往往面临很多诱惑和考验，如：收取好处费、收取回扣或乘采购之机游山玩水等等。采购人员若放松警惕，一时疏忽，就可能不自觉掉入供应商的温柔陷阱而不能自拔。作为一名优秀的采购员，一定要有足够的智慧和毅力，不贪图个人小利，不受对方物质利益的吸引，经得起考验，洁身自爱，大公无私，克己奉公，始终把企业利益放在第一位，做到“君子爱财，取之有道”。在专业知识培养方面：要求采购人员有一个广阔的知识储备。要求采购人员要掌握我国与采购有关的法律法规知识和价格政策，熟悉掌握本单位的规章制度，需要具备市场经济、招投标、财经、税收、合同，以及计算机和谈判等方面知识，拥有良好沟通协调能力和分析问题的能力，具有良好的写作能力和语言表达能力，能熟练操作计算机常用软件，并能通过各种渠道及时收集采购商品市场的信息，分析市场变化趋势，准确把握市场动态。二是注重人才专业技能的培养。传统方式是通过“以老带新”方式培训年轻的员工，在日常采购活动中，资深采购人员通过言传身教把丰富的实战经验传授给年轻员工，发挥‘传、帮、带’的作用。这种培养方法是比较经济、实用、可行的，能够使新的采购人员在短时间迅速进入角色，发现问题能及时得到解答，避免走一些不必要的弯路，能积累实践经验。对采购人员的培训还可以请专业机构进行有针对性的培训，外包专业化培训的优点是：更全面、更系统、更科学。当然，外包式培训也会增加企业费用支出，但是，支出和他们未来为企业创造价值相比，是微不足道的。当今国外发达国家非常重视采购人员的培训工作，
2．3加强部门之间的信息沟通，优化利用企业内部资源
企业是个庞大的系统，有若干部门和车间，任何部门和车间的运转都离不开材料物资的消耗，由于各部门所申报物资的种类和数量众多，采购的任务愈发变得琐碎和繁重，加之各个车间都配有相应的库房，物资分散存放，容易造成资源不能有效的利用。合理的整合与利用资源，可使闲置和过剩物资得到及时充分利用，加快物资的流转，避免浪费，能降低企业采购成本。实现资源的整合与利用措施如下：首先，标准化生产。各部门使用的物资统一标准和规格后，可使采购同种同规格物资数量的增加，从而采用批量低价采购策略，降低采购成本，同时简化了采购人员的工作量，提高工作效率。其次，集中采购。就是把企业不同部门需求的物资，按照种类或供应商进行合并，最大限度地整合部门需求，形成规模效应，进行集中采购。再次，仓库电算化管理。将计算机应用软件运用到管理中，库房管理系统增加部门库房管理数据库，凡是在仓库管理系统的部门，都要及时公布多余的库存信息，进行信息共享，加快了各部门信息沟通，使得闲置物资能够有效利用，减少库存，杜绝浪费，降低采购成本。
2．4建立采购绩效评估管理机制和奖惩制度
首先，采购绩效考核与评估的关键在于制定一套客观、有效的、能够充分展现采购绩效、对考核对象有指导作用的指标体系。通过对采购人员进行绩效评估，可以让每个采购人员清楚自己的优点和不足，肯定优点，改进缺点，促使采购人员不断提自身的能力，为今后的工作起到良好的导向和警戒作用。其次，选择合理的采购绩效评估方法。企业可以根据自身特点而定，常用评估方法有专家评定法、管理人员评定法和同类型企业的横向比较法。无论选择何种方式，目的都是要确保企业采购绩效考核系统的正确有效实施再次，企业实施奖惩制度，激发采购人员的积极性。奖惩制度的制定，一定要遵循科学，讲求合理，要结合企业实际情况，做到真实、公平、公正、诚信地进行考核，使采购人员真正实现多劳多得，做到功有所奖，过有所罚，激励工作积极性，有效减少浪费，减低采购成本，增加企业利润空间，从而使企业效率大幅度提升。在制度的执行过程中，企业领导要以身作则，起到模范带头作用，能坚持原则，不能，，厚此薄彼，严格执行制度，才能达到预期效果。随着市场经济的发展和完善，采购管理作为现代企业经营管理的重要组成部分显得尤为重要，采购成本的多少，直接影响产品的成本和企业利润，因此正确理解和运用现代采购管理方法，能够减低产品成本，提高企业竞争力，使企业不断发展壮大。
参考文献
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关键词：公立医院；医疗服务；药价；激励机制；社会保障
。
中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章编号：1672-3309（2013）01-138-06
一、医疗服务价格管制境况下的医院政府博弈分析
浙江自开展公立医院改革之后，公立医院数量和医疗服务项目呈现增长，但也出现一些负面效果，例如公立医院热衷于通过推出高收费、高利润的医疗服务项目实现创收，一些医院在基础设施建设以及购置先进医疗设备上大肆扩张，医疗资源地区分布不均，药价虚高等问题，导致患者满意度下降。为有效控制医疗费用，减少患者医疗负担，浙江各地引入了一系列的医疗服务价格管制措施，达到管制医疗服务及药品价格的目的，但是医院不仅从容化解管制措施，反而顺势提高寻租机会。
（一）公立医院医疗服务价格管制以及零售药品限价下医院政府之间的博弈分析
一般情况下政府管制医疗服务价格。政府通常规定挂号费价格，但医院通过观察患者的收入差别，增加药方来收回医疗服务价格管制上的损失。浙江政府意识到不仅要管制医院诊疗服务价格，也要管制药品最高零售价。但是医院一方面可以通过开药数量的增加来化解，比如一盒自主定价为850元的药品可能被政府规定最高零售价不得高于200元，以前一盒药的医生提成现在则需5盒药来实现，因此出现过度用药、滥用药现象，而患者的开支也相应增加了。即使药品最高零售价被政府强行管制，生产企业也能利用新药审批以及单独定价政策给公立医院和医生提供新的高价药品以便供其处方。
（二）公立医院药品购销加价率管制情况下医院政府之间的博弈分析
由于管制医疗服务价格以及药品最高零售价效果不佳，浙江政府进而管制采购药品购销加价率，即规定最高15%。例如采购价50元的药品以前能够卖到199元，现在的最高价格为57.5元。但是医院利用其药品买方强势地位抬高药品采购价，比如把过去50元的采购价格抬高到173元，然后医院通过加价15%以199元的零售价进行销售，虚增的123元采购价中的大部分以回扣的形式返还给医院或者医生。回扣的泛滥，其中加价率管制是主要原因之一。浙江政府此后改进加价率管制方法，将以前的统一加价率调整为差别加价率，即采用低价药高加价率或者高价药低加价率。浙江政府期望这种调整能够推动医院医生购销低价药品。但是医院和医药企业仍然有办法规避这一管制措施：比如原来20粒一个包装的药品采购价是173元，通过缩小包装为3粒一盒后新采购价为30元，这样原来给患者一盒，现在就需要给患者处方6盒。所谓的低价药出现了，可是患者开支依旧没有下降。
（三）公立医院单处方开药量管制情况下医院政府之间的博弈分析
浙江政府进一步加强管制措施，对单处方开药量进行限制，医院的应对措施是通过增加处方数，比如原先一个处方可以开六种药，现在只需要开两种药，但是开三个不同处方。接着浙江政府又进一步限制医院均次门诊费用，医院采取的应对措施是，原先没有均次费用限制时，可以一次给患者开多达一周的用药量，现在通过一次少开用药量增加患者门诊次数。因此在均次门诊费用政府管制后，患者实际开支并未减少。
（四）公立医院药费占比管制情况下医院政府之间的博弈分析
为遏制医院或者医生的过度用药，浙江又开始管制医疗开支中药品费用所占的比重，也就是药占比。比如规定医疗开支中药占比不能超过45%。。可见，这个规定并未降低反而增加了患者医疗开支。近年来公立医院的药费比重在下降，但是检查费比重在上升。同时公立医院大力引进新型检查设备，大型医疗设备的普及率越来越高。自从药占比管制后，所有医院很难通过减少药品销售收益来达到管制要求，只能通过增加附加检查费的办法应对药占比管制措施。其结果是导致富人医疗负担加重，同时穷人看不起病。
（五）大力打击回扣等商业贿赂情况下医院政府之间的博弈分析
浙江政府严厉打击公立医院回扣等商业贿赂。但是医生可以用合法的药物加价进行弥补。比如，医院很难通过处方低价药品的方式做大销售额，更加可行的途径是处方高价药。其中进口药、外资药、原研药等大多为高价药。近年来，很多公立三甲医院用药中，其中的进口药、外资药、原研药所占比重越来越高，与此同时内资药比重被逐步压缩。可笑的是外资药企依靠自身力量很难做到的事情，政府帮他们实现了。
二、合理的医生激励机制是解决浙江药价虚高问题的重要途径
可以通过经济学原理来分析和解释医生激励机制与药价之间的关系：假如在市场中某一种药品存在两个品牌，分别由两个不同的企业生产，生产成本相差不大，疗效、质量和作用等也都区别很小。在消费者总需求不变的情况下，如果患者可以自主选择药品，那么通常会选择价格较低的那个品牌。这种对低价的偏好会导致企业间激烈的价格竞争，因为几乎每个企业都会意识到，只要自己的销售价格低于竞争对手，就能够占领更多的市场。价格竞争的结果是导致两种产品都以接近生产成本的价格进行出售。这个市场结果对患者显然最为有利，因为药品的销售价格在竞争中达到最低价。在现实生活中，患者一般由主治医生代为选择药品。如果主治医生能从患者的利益出发，为患者选择价格较低的品牌，也将会在企业之间引发激烈竞争，从而使药品的价格接近其生产成本。如果医生并不在意患者的经济利益，而是从两个品牌之间随机挑选，这样企业之间的竞争可能会消失，因为企业会意识到药品价格高低并非医生选择药品的考虑因素。因此两个企业都会把药品价格提高到无竞争状态下的最优价格，也就是垄断价格，同时投入更多的营销资源来影响医生或医院选用本企业的产品。。由于医生作为患者人屏蔽了企业之间的竞争，市场作为“看不见的手”在此处完全失去了作用，因此资源配置不再是最优，患者的利益也受到损害。可见药品价格与医生激励机制间确实存在着密切关系。。在目前的浙江医院管理体制下，存在着医生与患者之间一次性合作的特点，使得医生缺乏经济动机来为患者的利益做较多考虑。因此医药企业之间的竞争就在医生这里被屏蔽掉，引起药品价格的虚高。所以，浙江药品价格虚高的症结在于目前不合理的医生激励机制。如果要解决药价虚高的问题，浙江必须改革医院管理制度，可以通过医疗服务价格市场化以及医患关系长期化，重建更加合理的医生激励机制。一旦医生真正从患者的利益角度选择药品，药品价格必会由于竞争加剧而大幅下降。
三、目前的浙江公立医院医疗服务支付体系及改革展望
（一）按病种付费机制
按病种付费是目前浙江公立医院较常见的医疗服务支付体系。这种体系的缺点是涵盖的疾病种类比较有限，目前的新型农村合作医疗制度以及城市职工基本医疗保险都有类似问题。但是如果涵盖的病种过少，那么成本控制就会比较困难。医院可以通过操控把上报的所有疾病描述成可盈利的病种，但是当治疗成本超过病种成本最大限额时又将这些疾病剔除出按病种付费的种类范围之外。按病种付费支付能够控制治疗费用，至少可降低患者自付费用。但是这也导致对医疗质量的担忧。医院和医生可以采取诸多不同的应对策略，比如缩短患者住院的时间，或者反复多次住院，让原应不需住院的患者入院治疗或者提供不合理的服务。因此评估按病种付费的效果时应当考虑到医院整体的医疗支出情况。减少按病种付费中规定的疾病开支并不会减少所有疾病的开支，因为按病种付费中规定的疾病开支可能会转移到其他不按病种付费的疾病上。此外，相对于按项目付费，按病种付费这种支付方式的另一个缺陷是用于治疗按病种付费中规定的那些疾病的资源使用效率降低了，因为医院医生和监管者，支付方和患者之间的信息不对称仍旧会造成这些群体的经济动力有所差异。
（二）药品收支两条线管理
2004年，浙江开始对医院药品收入部分扣除药品支出部分后的净收入尝试收支两条线管理。浙江医院药品收支结余，可以按比例或总额核定方式用于弥补医疗成本，资金结余可以分季预留给医院，然后通过年终考核后按照实绩增减。药品收支结余部分扣除预留后的余额需要按季上交当地卫生行政部门，由其负责统一缴存地方财政社会保障基金专户。。不过这种方式的缺陷同样明显。第一，收支两条线管理严重挫伤医生积极性。由于医生缺乏动力为患者多提供服务，因此医疗服务无法得到改善。医疗卫生领域里的所有问题，几乎都与医生的激励机制密切相关，医生在很大程度上影响患者的用药、检查、手术等等。因此提高医院医疗服务质量和效率无法离开医生的协作，控制医疗费用同样也必须取得医生的配合。第二，收支两条线管理和现代企业法人制度相悖。由于公立医院资产是国有的，因此，应有真正的国有资产代表，否则一旦这方面不到位，医疗管理效率肯定低下。
（三）按绩效付费机制
最近浙江正在研究实行按绩效付费的支付体制。。其根本原则是由第三方，可以是政府或保险公司，对医院的医疗服务实行奖惩。它意图利用经济手段改善短期以及长期的医疗质量，此外它还注重减少医疗事故和提高其他方面的医疗服务水平。但是按绩效付费机制在国内面临众多挑战：比如浙江医疗服务质量评估指标体系必须构成合理，将全部临床领域纳入监控范畴几乎是不可行的，因此对于临床领域的选择显得非常重要；医生可能担心实行按绩效付费机制会有利于医疗保险方惩罚医生，从而采取抵制的态度；此外，按绩效付费机制还可能威胁到医生的职业安全感、诊断自以及工作满意度。目前，有关部门对于按绩效付费机制的评价重点在于，其奖惩措施是否以及在何等程度上有利于医疗服务质量的改善，并且这些改善是否以牺牲公立医院其他医疗服务质量的提高为代价。因此，如何重构浙江医院绩效考核系统，将会是在浙江施行按绩效付费机制的一大挑战。推动医院绩效评估经常遇到的棘手问题是很难确定客观以及可以量化的绩效指标。在浙江这样复杂的医疗市场环境中，实行按绩效付费机制对于当前的医院管理模式而言存在较大困难。
（四）未来趋势：按诊断相关疾病组付费机制
上世纪70年代美国开始对疾病诊断相关分组进行持续的研究，并实施按疾病诊断相关分组的医疗服务预付款制度，这一重大的医疗服务支付体系改革及其此后展现出的显著效益，使其他有相似医疗费用膨胀通病的国家随后相继效仿。现在按诊断相关疾病组付费机制以及相似病种管理已成为全球医疗服务领域的重要研究课题。这种按诊断相关疾病组付费机制主要考虑体现病例特征的一些因素，如患者的主要诊断、主要手术、有无重要合并伴随病、体质等。并按照病情严重程度以及医疗服务的强度对每个相关疾病组分别指定价格，患者在诊疗过程中一次性全部支付医疗开支，将传统实报实销的医疗服务后付款制度改为按照病种的预付款制度。这一按诊断相关疾病组付费机制具有不少优点。第一，按诊断相关疾病组付费机制能指导医院医生合理利用各种医疗资源，在某种程度上控制了医疗开支的不合理增长，同时杜绝了不必要的检查；第二，按诊断相关疾病组付费机制促使医院通过控制患者平均住院日和住院费用的方式提高医疗效率，减少了平均住院天数；第三，由于按诊断相关疾病组付费机制提高了医院经营管理效率，使得医院必须相应提高医疗质量和服务效率，才能保证患者在诊断相关疾病组费率规定的限额内出院，同时医院净利也有结余；第四，按诊断相关疾病组付费机制推动医院各部门的协作，因为减少住院天数不是医生一个人所能完成的。
四、浙江公立医院医疗服务支付体系面临的问题与挑战
从上世纪80年代中期以来，浙江医疗服务领域发生了许多重大的变化，普通群众看病难、药费贵的问题日益突出，标志着“医生、医院、医药”的所谓“三医”问题，已经成为类似“三农”问题的社会一大弊病。。。
（一）医院管理体制不顺畅，运行效率不高
实际上公立医院管理体制问题是一个全国性的问题，需要明确谁来办、谁来管及相应的管办关系和双方权责。在我国，卫生行政部门既是各级公立医院的主办方，又是主要监管者，易造成医疗监管越位错位，医疗机构代表方缺失、管理缺乏专业性等一系列问题。与全国各地一样，浙江公立医院资产以及行政管辖分别归属各级政府或者企事业单位，条块分割严重，极大影响了地方医疗资源的有效配置、协调合作和运作效率，难以通过医疗资源共享降低服务成本。但是从医院自身管理来看，浙江部分公立医院尚未建立起相应责权明晰的管理体制和顺利高效的运行机制等现代医疗机构的内部治理制度，仍然存在运行效率低、医疗服务成本高等诸多问题。
（二）政府医疗补偿不到位，医疗机构公益性淡化
浙江政府目前对公立医院的财政补助还比较有限，不到全部支出的20%，同时补偿范围和标准也不清晰，多数公立医院面临较大的生存和发展压力。由于政府财政拨款不足，大部分公立医院争相创收，甚至将医院创收指标层层落实到每位医生。由于浙江公立医院缺乏稳定的政府财政经费保障，同时浙江政府允许医院服务筹资，普遍实行以药养医政策、开支节余留用的财务政策以及分配与创收直接挂钩的收入分配激励政策，加之固有的医疗服务相关信息不对称，按医疗项目收费等，从机制上造成公立医院日益商业化和市场化，从而刺激了医院医生一系列过度医疗行为，既浪费了医院有限的医疗资源，又限制了医院自身公益性的发挥。
（三）医院工作氛围差，医生积极性受挫
临床医生作为高风险高强度的岗位，在全世界也是收入较高的职业。但浙江公立医院医生的收入远没有体现其应有的技术含量和承担的风险。就是有长期从医经验的名医，每次从门诊患者得到的报酬仅有1.6元。在普通群众反映看病贵、看病难问题的同时，医生也普遍感到委屈。最新一次浙江卫生服务调查显示，公立医院40.9%的医生认为就诊患者对其信任度减少，37%认为责任太重、工作环境差、压力大，甚至有接近25%的医生曾经遭受患者及家属的侮辱或暴力。医疗是一个高技术高风险高压力的服务行业，医生是国家医改的直接参与者和最后的执行者，如果忽视了医生的利益诉求，医改将很难获得成功。
（四）医院开支费用依赖药品加成，改变以药养医局面困难重重
目前只要药品进入医院后，医院可按照自身级别的不同进行加价10%-15%再卖给患者。我国这次公立医改重点之一就是取消药品加成政策，改变医院以药养医局面。在政府财政补助不足的情况下，药品差价已经成为医院的重要收入，往往越是基层的医院，医院收入对药品差价的依赖越大。因此取消药品加成政策，从浙江目前的试点来看，来自医院的阻力较大。而且有很多医生认为，即使实现药品零加成，也很难彻底解决大处方的问题，难以真正遏制患者药费的增加。医院方面普遍担心一旦取消加成政策，如果政府不加大财政投入或进一步提高医疗服务价格，或许医院连生存都成问题。
五、对浙江公立医院医疗服务激励机制的分析
医生作为医疗体系的核心，因此设计合理的医生激励机制，从而调动医生积极性是医院进行改革的关键。医疗市场最为显著的特点，就是患者通过医生而非自身进行选择的，同时患者通常不具备自行选择医疗相关产品或服务的能力。可见，医生与患者之间其实是一种在信息高度不对称情况下的委托关系。当某类市场上消费者的决定是由人代为做出时，这个决定很可能不是最优的，因为实际上人的利益并非总是与消费者的利益相一致。这实际上是浙江医疗行业中很多弊病的根源。
浙江公立医院管理体制中，医生提供的医疗服务价值被人为地低估，这就违背了价格应主要依靠市场调节的原则。浙江公立医院的挂号费、手术费以及治疗费等定价极其低廉，已经远低于医生劳动付出的实际成本。。这就由此造成一个相当尴尬的局面：政府通过行政手段控制医疗服务价格的目的是让绝大多数低收入群众看得起病，而攀升的药费、化验费等导致医疗开支反而成为患者越来越重的负担，这已完全背离了政府的初衷。此外，这种非市场的价格体系还进一步扭曲了医生激励机制，导致其有动机利用其在医疗信息上的优势，过度使用医药品，既增加了患者的经济负担，同时也破坏了医生在患者心目中的崇高形象，使医院和医生的声誉成为目前不合理的医院管理制度的主要牺牲品和替罪羊。一个合理的医生激励机制既能使所有医生有动机为患者提供最佳的医疗服务，也能从患者的满意中获得其自身的经济利益。要实现这个目的，就应让医生和患者在市场条件下产生长期的合作关系，从而防止信息不对称带来的消极影响。虽然医生负有救死扶伤的崇高职责，但同时不可否认的是，医生实际上也是医疗市场的一个参与者，因此也受到市场规律的调节。医院和医生是医疗服务的生产者以及供应者，这种服务的主要特点是固定成本甚高，但是边际成本甚低。所以在一个相对完善的医疗市场，提供的医疗服务价格应该远远超过其边际成本。此时只要医生服务的对象越多，获得的净受益就越大。优秀的医生可以通过患者的口碑建立起固定的较大的客户群，从而实现较高的经济收入以及社会地位。要实现这样的激励效果，还要在医生和患者之间形成长期稳定的合作关系，从而使医生提供的优质服务能在未来产生可预见的回报，激励医生产生改善服务质量的动力和动机，形成一个医生、患者和社会三赢的局面。可见在相当程度上，医生的医疗专业水平和工作积极性取决于医生激励机制。
六、完善浙江医疗服务支付制度的思路
医疗服务支付制度改革是进一步深化医改的重要环节，将对合理调控患者医疗开支、约束过度医疗行为、有效控制医院费用增长起到助推作用，同时也对医院的生存和发展有着重大而深远的影响。现阶段推进医疗服务支付制度改革的一个主要目标，就是要在浙江逐步形成一种激励与约束并重的、系统较为完整的医疗服务支付制度。而要实现这个目标，就要依靠制度建设和机制创新。公立医院要在对医疗服务进行合理分类的基础上，把握总额预算、支付方式以及结算办法三个环节，逐步建立系统完整的医疗服务支付机制。
（一）继续推进浙江公立医院组织机构改革
浙江公立医院可以探索以医院管理委员会为运行核心的法人治理结构，从而形成决策、执行、监督三者相互制衡的运行机制。其中以医院管理委员会为核心的决策层，主要负责医院发展战略及其规划的制定，以及其他医院重大事项的决策，比如经济管理、院长任用、医院经营管理评价等等。以院长为代表的执行层，主要负责执行、落实医院管理委员会的各项决议，落实管理医院医疗、教研、人才聘用、资产管理等工作。由医院监事会为主的监督层，负责对理事会以及院长行使职权的情况进行监督，从而保证医院利益和医疗活动的合法性。浙江公立医院要制定详细的院长任职资格、选拔以及任用等方面的管理制度，同时建立以公益性为核心的医生医疗绩效考核制度以及院长激励约束机制。进一步落实院长管理自，其中职能部门负责人可以由院长提名，同时报上级审查备案，公立医院可自行确定内设业务部门，按有关政策规定自主聘任；在政策允许范围内，可以自主设置高、中、初级等各级专业技术岗位。进一步完善医院内部领导体制，根据法人治理结构的规定履行经营管理职责，重大决策比如重要干部任免、重大投资活动以及大额资金使用等须经医院管理委员会批准通过并根据管理权限和规定程序上报，同时及时向全体员工公示。进一步深化医院人事制度改革，研究和完善分配激励机制，制定和完善职称评定制度，同时实行以医疗服务质量及工作量为主的医疗综合绩效考核以及岗位绩效工资制度，从而调动医院员工的积极性。
（二）进一步完善药品定价和采购方法
目前浙江基本药物集中招标采购管理并不规范，药品价格虚高的痼疾并没有得到有效解决。浙江药品集中招标采购中存在价格偏高等现象，其中最主要的原因在于药品招标和采购相互脱节，而省级招标只确定中标企业名单。各地要调查掌握基本药物在最近3年在各大药店的零售价格，了解基本药物制度实施前基层公立医院的实际进货价格。要求原则上集中采购价格不得超过市场实际购销价格。这样就能保障集中采购的价格控制在合理范围内。另外，在集中招标结束后就要与企业签订购销合同，确保药品中标价就是基层采购价，从而最大限度压缩流通环节，同时还要在交货验收合格后一个月内付款，这将大大降低中标企业占压流动资金成本，有利于进一步降低药品价格。此外，采取分类采购的方式有利于进行有针对性地合理确定药品价格。比如对价格虚高的某些基本药物品种进行公开招标，同时通过双信封招标制度等招标方式，充分利用市场竞争机制形成合理采购价格。对有些独家品种及经多次采购后其价格已经比较稳定且供应较为充足的基本药物，可以通过政府统一定价方式进行合理确定价格。而对于有些用量偏少的特殊药品、急救药品和临床常用廉价药可以采用邀请招标、询价采购或协商定点生产的方式，从而合理确定采购价格，并确保供应。为使药品定价更为科学合理透明：卫生监管部门可采用药物经济学评估方法进行选择基本药物并为其确定合理价格，同时药品价格政策要按照药品分类具体规定。；有利于促进良性的市场竞争；进一步支持中药发展；可以取消目前的药品单独定价制度，其中原研药和仿制药规定的定价时间差应当适当缩短；逐步缩小政府定价药品范围：从2400种左右进一步缩至全部处方药；。定价方法的基本原则是要不断减少品牌药和仿制药之间的价差。
（三）实施按绩效支付机制必须谨慎
按绩效支付机制就是通过激励性的支付，从而提高医疗服务绩效的相关机制。国际上最初的按绩效支付项目中，所谓的绩效更多的是指提供医疗服务的质量，通过经济激励的措施鼓励医生进一步提高医疗质量，从而保障患者安全。随着世界医疗卫生事业的发展，绩效所包括的内容更加宽泛，涉及患者满意度、医院管理成效、医疗服务成本控制等其他内容。按绩效支付机制改革既是顺应国际医疗卫生发展趋势，又是符合当前浙江医疗事业发展需求的改革措施。因此要借鉴国际经验，同时结合浙江医疗事业发展和公立医院改革的要求。尽管按绩效支付机制作为一种改善医院医生绩效的手段已经呈现出一定的发展势头，但在浙江实施按绩效支付机制必须要谨慎。。按绩效支付机制对某些服务的激励过度也有可能会导致其它医疗服务质量下降。因此按绩效支付机制的成功取决于良好的监管。在浙江，已经有一些证据表明有医生编造能使其获得更高医疗绩效评分的结果。而怎么样的激励（奖或惩）或者要达到多大程度才能造成所需要的行为变化，以及相应的机会成本到底有多大。在浙江，一些宣称采用按绩效支付的公立医院常常将绩效和服务挂钩而不是同目标或医疗服务质量指标挂钩，因此，这种按绩效支付方式起到的激励作用实际上与按服务付费的支付方式根本没什么区别。按绩效支付机制最适用于质量和结果比较清楚明了且容易衡量的医疗服务。对那些已经有了明确的治疗方案且可按照绩效进行评估的病症，按绩效支付机制是最有用的。
（四）实践按疾病诊断组付费机制
按疾病诊断组分组的实施必要性是由住院服务项目的类型不一、住院病人的诊治疾病种类不一决定的。疾病诊断组分组的原则主要包括按医院类型分组以及按病种分组。按病种分组主要是按科室分组付费，这其实是一种比较粗糙型的按病种付费机制，而按疾病诊断组付费是一种最为精细化的按病种付费机制。目前浙江省已经启动公立医院按疾病诊断组付费机制试点。按疾病诊断组付费机制试点目标为：医院效益不减，患者开支减轻，医保基金可控，达到多方共赢。。其次，试点疾病诊断组的选择原则是组内差异比较小、病例数量相对集中而且易于进行操作的疾病组。第三，根据承认现状、多方共赢的选择思路，对按疾病诊断组收取的医疗服务支付实行定额管理，其中定额标准以上年度相同疾病组的社会平均价格为参照标准。第四，按疾病诊断组分组费用由参保患者和医保基金共同支付。参保患者实际医疗费用高于定额标准的，其与参保患者所支付费用的差额部分可以由医保基金支付。最后，可以将疾病分组情况和支付标准通知试点医院，让医院提出相关问题和意见，同时在此基础上就支付范围和定额标准进行谈判，达成一致意见后，由当地医保中心与试点医院共同签订协议。
（五）将激励措施落实到每家医院的每个医生
解决浙江药价虚高问题的关键仍然在于建立较为合理的医生激励机制。。此外，当医生和患者之间有着长期的合作关系时，声誉就有可能成为医生最宝贵的财产。因此收受回扣一旦暴露，医生就有可能面临失去患者的风险，从而使回扣收入对医生的吸引力迅速下降。可见，在医院合理的医生激励机制下，只需依靠市场调节就能较好地解决药品回扣的痼疾。要扭转当前医生激励扭曲的现状，解决相关的药价虚高问题，就要允许医院在市场经济基础上重建医生激励机制。其中的关键是进一步改革医院管理制度，鼓励患者和医生建立起长期的合作关系甚至私人关系。。同时，有关部门应放宽对医疗服务价格以及医疗市场准入的控制，让公立医院在激烈的市场竞争中自行制定医疗价格。在新的合理的医生激励机制下，浙江医疗服务价格必将会显著回落，而患者的整体负担并不会增加，甚至还可能因为医疗资源配置改善而进一步下降，同时患者还会由于医生服务水平的提高而从中受益。浙江公立医院应建立起较为完善的医生信息系统和患者就诊预约系统，提高患者就医效率，同时采取相应措施帮助患者与医生之间进行长期合作。
（六）进一步完善基本药物制度
。。。。。③进一步理顺基本药物制度，满足浙江基本医疗保险服务包所涉及的药品要求。对于浙江基本医保服务包来说，保险报销后，参保患者应当能够完全负担得起基本药物的费用，对于无力负担共付的患者应该免收基本药物费用。④寻求实现100%的全面可负担性。。。⑤促进各个利益相关方之间的相互协调。基本药物制度由于牵涉不同的利益相关者，因此将会对各个利益相关方比如政府、企业、医院以及消费者等等产生不同的影响。应该加强卫生部门、制药行业以及保险机构的协调。一些争议性的问题例如医院医疗补偿机制、制药企业的正常利润和平衡医保制度的相关统筹基金需要尽快解决。⑥大力开展基本药物教育。浙江应通过专业教育鼓励医院和医生熟悉、推广使用基本药物，同时进一步完善临床指南。⑦审慎地明确政府在药品流通中的角色。基本药物流通制度应当既包括政府专售权，也包括市场流通方式。基本药物流通制度需要逐步转向政府集中采购、统一配送和公立医院销售零差率的方向发展，同时所有的招标和集中采购产生的费用由政府买单。
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