Epidemiology and Population Health, Albert
Einstein College of Medicine
Biostatistics and
Epidemiology
A Primer for Health and
Biomedical Professionals
Third Edition
2004, 243pp.
Softcover $ 33.20
ISBN 0-387-40292-6
本书是由美国Albert Einstein医学院学和群体健康系流行病学室Sylvia Wassertheil Smoller教授编著的。第一版于1990年出版，第二版于1995年出版，现为第三版。本书的特点是根据流行病学和统计基本框架，使读者理解流行病学与生物统计学的，理解“为什么做”和“做什么？”学会“如何做、如何解释”。书中的内容都是临床试验和基础研究中最常用的、或是在文献中经常引用的。
全书共分9章。第1章讲述科研方法问题，包括逻辑推理、变异、研究设计、变量的量化、无效假设、假设检验、检验错误的类型、显著性水平等；第2章叙述概率的一些基本概念；第3章介绍常用的统计学检验方法；第4章介绍流行病学的基本概念，包括流行病学的应用、常用指标、流行病学研究类型、偏倚、混杂、交互、多变量分析等；第5章介绍筛检的基本概念；第6章是叙述随机对照临床试验；第7章介绍生活质量的评价，包括量表的结构、可靠性、真实性、敏感性（反应性）以及用量表评价生活质量的局限性；；第9章阐述科研伦理学与统计学的关系。第8、9两章的内容在人类研究中十分重要，是第三版新增加的，是一般流行病学或统计学入门书籍中所没有的。
书后附有9项附录，介绍正文中各种统计学计算的实例，以使读者能够更顺利阅读本书、以及如何实际计算，包括卡方、Z值及t-值的临界值表、Fisher精确检验、几组比较的Kruskal-Wallis非参数检验、相关系数计算、率的年龄调整、比值比的可信性、两个变量的“J”或“U”型关系、量表记分改变的适宜性（敏感性）评价、以及遗传学基本原理和知识。书后还附有参考文献及建议阅读的书目，读者如需了解更深入的、超出本书范围的内容、或涉及高等数学方面的内容，可阅读这些推荐的教科书。书末附有主题索引，便于读者检索。
本书以科学的哲学和逻辑学原理，讨论统计学检验的基本原理，而不是让读者去做具体的统计学检验。全书各章节都是独立的，读者可不按顺序阅读，只阅读感兴趣的部分。本书特别适合那些没有或很少有数学背景的读者，使他们能够读得懂、用得上。
本书内容既简明，又适合范围较广的读者需要，所阐述原理和方法适合多种领域，包括医学、公共卫生、心理学、教育学。本书是一本简明的流行病学与生物统计学教科书，适合从事临床和基础研究的医生、医学专业本科生、研究生，或非医学专业学生参考，也可供程度较高的读者、以及对生物统计学与流行病学的逻辑学和方法学感兴趣的研究人员参阅。
乌正赉，教授
（中国医学科学院基础研究所）
1.1研究对象
。
1.2研究方法与内容
调查采用自行设计的问卷对选修该课程的学生在上完该课程考试时将问卷附于考卷后进行。。案例式PBL教学对学生科研创新能力的影响，包括科研创新能力及6个具体反映科研创新能力的方面即科研思维、科研选题、科研设计、资料分析、结果解释和论文写作；教学满意度包括所选内容的难易程度、重要性和兴趣性，本课程的兴趣性和重要性，选用教材，授课方式，教师人数和学时数；知识掌握情况通过学生报告掌握所学内容的多少来反映。教学改革包括对教学方法、教学内容、教学方式等方面的革新。教学方法上采用案例式PBL教学；使用教材更新为由刘爱忠教授和黄民主教授主编的研究生教材《临床流行病学》第二版，该教材在内容上进行了较大的改动，从整体上进行了修订和增补。新增了“流行病学测量”、“健康相关生存质量的测定与评价”、“医学文献的阅读、评价与应用”和“临床研究中的常用综合评价方法”4章，且该教材每章都增加了实际案例等。教学方式上采用理论课讲授和案例讨论课相结合的方式，并将上课的学时数由原来的24个学时增加到32个学时。本次调查共发放问卷84份，回收84份，回收率为100%。
1.3统计学分析
运用EpiData3.02录入数据，采用SPSS17.0统计软件包进行频数描述。
2结果
2.1对研究生创新能力的影响
学生们均认为临床流行病学对提高科研创新能力有不同程度的帮助，其中71人（84.5%）认为对提高科研创新能力帮助大，没有学生认为临床流行病学对科研创新能力没有帮助。就临床流行病学对学生的科研思维、科研选题、科研设计、科研分析、结果解释和论文写作6方面能力具体来说，半数以上的学生均认为临床流行病学对提高这6方面能力的帮助较大，尤其是对科研选题能力提高的影响最为显著：98.8%的学生认为临床流行病学对该方面能力提高大，没有学生认为临床流行病学对这6方面的科研创新能力没有帮助。
2.2授课内容的评估
研究结果显示：认为最难的三章依次为临床研究中常见的误差与控制（55.4%）、临床决策分析（46.4%）和分析性研究（37.3%）；认为最重要的三章依次为临床研究中常见的误差与控制（59.5%）、临床试验（57.1%）和诊断试验与筛检试验（54.8%）；认为最感兴趣的三章依次为临床试验（56.0%）、医学科研论文的写作（50.0%）和分析性研究（44.0%）。就临床流行病学整门课程而言，所有学生都不同程度对该课程感兴趣并认为该课程重要。
2.3教材评价
对教材的满意度、实用性和难易度调查结果显示：98.8%的学生对所选用的教材满意，仅有1人（占1.2%）不满意；100%的学生不同程度的认为该教材实用，没有学生认为该教材不实用，其中71人（84.5%）认为实用；80人（95.2%）的学生认为本课程选用的教材难易程度适中，仅有2人（2.4%）反映该教材难。
2.4教学方法评价
63人（75.0%）认为目前临床流行病学所采取的授课方式好；70人(83.3%)认为应由多个老师承担；69人（82.1%）认为很有必要开设该门课程。83人（98.8%）对现行教学的总体印象好。
2.5学时数评价
36人（42.9%）认为目前上课总的学时数合适，47人（56.0%）认为应增学时数；58人（69.0%）认为每周上课次数应为2次；64人（76.2%）认为每周次上课学时数为2学时。
3讨论
近年来，我国研究生教育获得了跨越式发展，招生规模从1998年的7.25万人增加到2010年的47.2万人[3]，随着研究生招生规模的不断扩大，研究生培养质量的问题也日趋突出，成为我国人才培养质量中的薄弱环节，尤其表现在创新能力方面。2006年至2008年，清华大学教育研究院进行的3次大规模的研究生教育质量研究表明我国研究生教育质量方面存在的首要问题是创新能力较差。具体表现在：创新精神与创新意识缺乏、创新活动参与程度低和高水平创新成果缺乏[4]。本次教学改革的目的旨在提高研究生的创新能力，研究结果显示：《临床流行病学》教学改革对提高临床医学硕士生的创新能力有很大的帮助，达到了预期的目的。说明目前《临床流行病学》的教学方式、教学内容难易度、学时数及使用的教材是合理的、可行的。
3.1案例式PBL教学方法对学生创新能力的影响
创新能力的提高是研究生教育的核心。只有培养出具有创新能力的高层次的人才，才能使我国在未来的竞争中取得一席之地，为了提高研究生创新能力，我系革新教学手段，吸取国内外新型研究生教育思想，最大限度地激发和调动研究生的积极性，充分挖掘其潜能，提高临床医学专业硕士研究生的科研创新能力。本研究表明：《临床流行病学》案例式PBL教学对提高学生的科研创新能力有很大的帮助，在科研思维、科研选题、科研设计、分析问题、结果解释和论文写作能力等6个方面都有不同程度的提高，尤其在选题能力方面的作用更加明显，这可能与我校采用的案例式PBL教学方法有关。。目前《临床流行病学》采用的案例式PBL教学方法在提高学生创新能力方面得到了一致肯定，因此案例式PBL教学方法在临床流行病学教学中是值得推广的。
3.2教学方法
研究生教学注重培养学生独立获取知识，分析问题和解决问题的能力，注重培养学生独立进行科研实践活动的能力，本课程采用的是目前国际流行的案例式PBL教学法。PBL教学法是1960年加拿大的McMaster大学综合“以学生为中心”，“自主学习管理”，“以小组讨论”的理念与形式，目前，PBL已经成为近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式。PBL教学法即以问题为中心，以实际问题为核心构建知识结构体系，以学生为中心开展小组讨论式的教学，即将学习、科研中的实际问题交给学生，学生围绕问题学习，施展自己的能力，解决问题，教学过程包括“提出问题－建立假设－收集资料－论证假设－总结”5个阶段，这种教学方法有助于临床医学生科研能力和临床实践的融会贯通，有助于培养学生进行科研实践的能力[6-7]。案例教学法(casemethod)是19世纪70年代美国哈佛大学法学院院长兰德尔（C.C.langdell）首创的。它是在理论教学的基础上通过引导学生对具体的特殊性的实际案例进行讨论分析，以提高学生思考发现、分析和解决实际问题能力的一种教学方法。目前，案例教学法作为一种新型的教学方法遍及多个国家。我国的案例教学也有20年的历史[8]。本课程采用的是案例式PBL教学方法，该方法是综合两种方法，即在上课开始引入案例，在案例结束时提出问题，让学生带着问题进入课堂，此教学方法得到了绝大部分同学的认可，可认为目前的教学改革在教学方法上是科学的、可行的。
3.3授课的内容
本课程所授内容是流行病学系全体老师参考国内外其他高等院校临床专业临床流行病学上课内容通过集体讨论，同时结合本校临床医学专业学生的实际情况而确定的。研究表明：内容的安排重点突出，难易适当，学生表现出对此门功课感兴趣，大部分同学认为掌握了该功课的大部分内容，学生认为此课程不同程度地有助于提高学生的创新能力。说明《临床流行病学》课程内容设置符合临床专业实践和科研的需要。
3.4教材选用
一本好的教材，是取得良好教学效果的基础。本研究采用的教材是我校刘爱忠教授和黄民主教授主编的《临床流行病学》第二版，该书在继承第一版教材的优点上，又有所发展。该书在每章的开篇引入案例，让学生带着问题进入课堂，重点突出了临床流行病学是临床医学硕士生重要的基础课程和科学研究必需的方法学科，以临床流行病学的基本原理和方法为主线贯穿全书，对提高临床医学生的科研思维和创新能力有很大的帮助。对于本课程选用教材，不管是实用性还是满意度，绝大部分同学都给予了肯定的评价，说明选用的教材是合理的。
3.5学时数
【关键词】 证候； 医学，中国传统； 病机； 中医诊断学； 综述
20世纪80年代以来，对中医的规范化研究在中医学基础及临床的各个领域方兴未艾。本文就现阶段中医规范化研究的内容、方法和指导原则进展整理如下。
1 中医证候规范化的内容
中医证候规范化内容涵盖了中医名词术语（包括病名）规范化研究、中医证候概念规范化研究、证候诊断标准规范化研究等方面。
1.1 病名的规范化 最早规范见于西汉刘熙的《释名》。关于中医病名的问题是中医界长期以来一直争论的问题。1990年“全国中医病名与证候规范研讨会”确定了疾病、病名、病候的概念，并提出对于病名规范化，要以继承性、实用性、先进性、特异性、准确性、公认性(权威性)、稳定性7项标准为原则［1］。；(2)定义；(3)临床表现；(4)诊断要点；(5)现代诊断参考；(6)鉴别诊断；(7)分证；(8)现代功能障碍分级及预后。孟庆云［3］认为发展中医学的病名体系，既要利用现代技术，又要引进一些己所没有的现代医学病名；“西名中用”有助于中医理论的发展。
1.2 证候命名和诊断标准的规范化 证候命名的规范化要求能全面、深刻、准确地揭示疾病的本质；能作为立法处方的确切依据［4］。邹世洁等［5］提出证候规范化的3个环节：(1)搜集某一证候的古今各种诊断依据；(2)分析各诊断要素的权重；(3)依权重挑选整合诊断要素，形成诊断标准。实证化的进行是在环节(2)中剔出形而上学性诊断要素，不赋以权重，防止其进入环节(3)。证候的结构存在着“核心证候”、“基础证候”和“具体证候”三个大的层次。关于证候的构成，从诊断意义考虑，应包括主症、次症和参考症三级，并应把一些微观指标纳入参考症。以往“证”的内涵，定性指标和主观指标为主，把理化检查指标纳入，可以弥补传统辨证方法在“有病无症”、“异病同症”时的不足，可使“证”更具客观性和定量化，使“证”的表达更加完整和科学［6］。
证候诊断方式、方法不一，其中所涵盖的症状繁杂多样，或者证候的内涵过于宽泛，不同证候之间互有重叠，缺乏特异性；或者是缺少对诊断有决定性意义的特异性症状，使证候诊断标准难以统一，诊断依据有随意性，诊断标准多样，各标准间差异较多［7］，制定规范的诊断标准必须遵循科学性、实用性、继承性原则，应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［8］。在临床上构成中医证候的要素主要包括4个方面：(1)主症，即该证候的主要突出症状，反应疾病的主要特征，具有一定的特异性；(2)兼证：即次要症状，是作为主症的补充症状；(3)舌象、脉象：也是构成证候不可或缺的条件，对某些证候的特异性较高，如苔黄腻、脉濡数是湿热证的主要表现之一；(4)参考条件：局部体征或理化检查指标，是对证候诊断的补充，随着证候现代化研究的不断深化，某些理化检查指标可以作为某个证候的特异性指标，或反应其轻重程度的量化指标。对于前三项诊断标准的规范化主要通过文献学方法和数学方法进行［9］。
1.3 病证结合规范化研究 。根据宏观微观辨证统一的原则以及临床通行的辨病与辨证相结合的原则，病名规范与证候规范必须同步进行，病名规范的最终落足点还是证的规范。中医病证规范应逐步制订出绝对规范标准、推荐规范标准、非规范标准等不同级别的规范标准。陈士洲［10］认为对现代医学疾病(新的疾病谱)的中医辨证分型原则为：(1)符合现代医学疾病发展基本规律；(2)符合中医证候辨治规范；(3)最少原则。；；(3)各阶段的所有见证，都要通过“方证对应”的时间检验；(4)注意病的基本症状见于各证的特点；(5)从每个病各阶段的辨证用药的“量效关系”发现有效药物。
2 中医证候规范化研究的方法
中医证候规范化研究的方法有文献整理法、专家咨询法、计量诊断法、流行病学调查（DME方法）、临床观察验证、循证医学方法等。
2.1 文献学整理法 对历代中医文献、现代高等院校各版本教材、中医或中西医结合期刊文献资料及国家卫生行政管理部门、各专业学会颁行的诊断标准或证候专著等文献中的症状、体征入手进行归纳、总结，可借助于电子计算机数据处理系统，筛选出科学合理、符合中医理论内涵，为多数人所接受的证候概念和内容。
2.2 计量诊断法 以统计学概率论为理论基础，依据有关的医学理论，通过大样本病例调查，量化临床症状、体征及各种实验室检查指标的方法。计量诊断是实现辨证规范化、定量化、客观化的重要途径之一；是通过包括中医证候宏观辨证计量化和中医证候微观辨证计量化来实现的。
微观辨证主要运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理、免疫、微生物等方面客观征象的检查分析。旨在深入阐明证候内在机制，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标［12］。
宏观辨证计量化主要是依据中医理论作为指导，从直观的观察入手，以望、闻、问、切四诊之所见，做出病因、病位、病性的临床辨证，主要包括症状、舌象和脉象。再通过临床流行病学调查，分析其症状、体征分布规律，建立判别诊断数学模，探讨证的宏观辨证的计量方法。如赖世隆等［13］对203例内科疾病患者(血瘀证96例，非血瘀证107例)的148项症状进行调查，应用多元分析统计方法，对调查资料进行处理，以主要条件、次要条件的形式，拟定了血瘀证的宏观诊断标准。袁肇凯等［14］以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法建立了“计量诊断指数表”。根据指数表计算病证积分。 260例，统计了100种常见症状、体征(舌苔、脉象)的百分率在寒热虚实辨证中出现的频率，然后将数字代入“概率论”中“最大似然法”，编制成诊断指数表，临床验证了689人次，经统计学处理（P
2.3 DME方法 该方法是将流行病学、生物统计学与卫生统计学等原理和方法与临床相结合，把群体作为研究对象，运用调查、统计、分析的方法，取得可信的资料，再作前瞻性实验研究。DME所确定的设计、衡量、评价的一系列准则，能够减少研究过程中由于偏倚而导致的结论的不真实性。如能正确运用DME的原则、程序和方法对中医证候进行研究，将会提高证候规范化研究的科学性和客观性，提高研究结论的可靠性和真实性。朱克俭等［18］认为将中医辨证理论方法与流行病学调研方法以及统计学中多因素分析、相关分析等方法有机结合，制定多地域、多层次随机选择的调研现场，统一诊断标准和调研、资料处理方法对常见病的中医证候临床流行病研究方案进行调研，在探讨各种常见病的中医证候及其中医理论实质的研究方面将有很大突破与创新。
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2.4 依循证医学方法指导证候规范化研究 循证医学是遵循当前最好的临床研究证据的医学实践过程，强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据：通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方案应用于每一个具体的患者。循证医学要求每一次临床活动及卫生决策都基于可靠的研究证据。从循证医学基本原理出发，有助于解决中医证候规范化研究中存在的问题：（1）中医证候的诊断缺乏统一的标准；（2）中医证候研究的临床与实验研究缺少大样本随机对照资料；（3）中医重个人临床经验、临床技能，轻临床诊断客观指标；（4）缺少符合中医理论特点、学术界认可的证候诊断评价指标体系与评价方法。因此，循证医学是发掘和创新传统医学的积极措施，对中医证候的研究、整理及规范化具有重要的现实价值。
3 中医证候规范化研究的指导原则
以病统证，探讨疾病的主要证候分布规律或证候标准。研究者根据文献资料或专家经验拟定某一疾病证候类型的“金标准”；或在此基础上通过临床调查，了解流行的主要证候类型。近年很多学者在整理古今文献、统一病证名称的基础上，制订了证候分类诊断标准。
以证统病，对疾病某一证候的计量化研究。在流行病学调查的基础上，运用多元逐步回归分析法建立证候的判别函数式；或用Bayes法、最大似然法等方法建立证的计量诊断表。
病证结合的中医证候规范化研究原则。高颖［19］，彭锦等［20］提出病证结合的中医证候规范化研究原则。疾病的性质和传变规律的自身差异，相同的“证”在施治时必然会受到这些不同疾病自身变化规律的约束，伴随着疾病的不同，其主次症也随之发生着变化。病症结合是祖国传统医学的主体诊疗模式。
中医证候规范化研究是现代科学研究方法与中医药结合的产物，是中医药发展的自身要求和必然。遵循病证结合的原则，应用文献整理法、流行病学调查（DME方法）、专家咨询法（Delphi法）、计量诊断法、临床观察验证、循证医学方法等常用方法，对临床各科包括中医儿科的常见疾病进行证候规范是一种新颖的研究领域，值得深入展开。
【参考文献】
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关键词：农村 灾难性卫生支出 界定标准 河北省迁西县 精准健康扶贫
中图分类号：F323.8；R195 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）11-132-02
灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure）是2002年由世界卫生组织（WHO）提出的测量疾病经济负担程度的有效工具，也是对我国医疗体制改革效果评价的重要监测指标之一。就目前而言，灾难性卫生支出的定义主要分为三类：（1）从临床医学角度出发，根据国际疾病诊断分类标准（ICD-9或10）定义疾病的灾难性等级①；（2）在一定时期内，当一个家庭需通过减少必要性生活开支以支付医疗费用时，通常事先选定一个界定标准（常用的界定标准有10%～50%不等），医疗卫生支出占家庭支付能力超出所界定的标准，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出②；（3）从社会福利的角度出发，在一个家庭的整体收入（或支出）中，医疗卫生支出占了较大比重，从而使该家庭陷入贫困。
health payment，OOP）超出家庭总消费（Consumption）的一定比例时（国际标准认为大于等于40%），则认为该家庭发生了灾难性卫生支出③；（2）当家庭的总收入减去现金卫生支出后低于当地最低生活保障线时，则认为该家庭发生了灾难性卫生支出④。虽然国内相关学者在研究灾难性卫生支出时，多采用第一测量方法，但对于其界定标准的专门研究尚未达成共识，在不同的研究范畴内仍采用不同的界定标准⑤。为了探讨我国农村灾难性卫生支出界定标准，我们以2015年河北省迁西县参加新型农村合作医疗的家庭健康询问调查资料为基础，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线和约登指数，探讨其作为河北省农村灾难性卫生支出界定标准的可行性，以期对未来河北省精准健康扶贫工作有所裨益。
一、资料与方法
（一）研究资料
。根据地理分布、经济水平、人口数量情况及距离县城远近选取乡、村。按照村人口数、家庭经济状况，是否参加新型合作医疗等进行典型抽样。共抽取6个乡镇，每个样本乡镇选择3个行政村，每个样本村平均抽取90户家庭，全省共抽取1620户家庭。除不可用数据，最终获得有效问卷1581份，有效率为97.6%。使用问卷为自行设计的调查问卷，由经过专业培训的调查人员对调查对象进行家庭访谈。调查内容主要包括家庭基本状况、家庭2015年度收支情况、卫生服务需求及费用支出情况等。
（二）研究方法和概念界定
根据世界卫生组织给出的灾难性卫生支出的涵义，当一个家庭的现金卫生支出与该家庭支付能力的比值超过某个临界值时，表明该家庭的卫生支出负担较重，对家庭日常生活威胁严重。在这种情况下，我们则认为该家庭发生了灾难性卫生支出。从卫生经济学的角度出发，本研究将超负荷的家庭现金卫生支出对该家庭的日常生活造成的不良影响界定为因病致贫。因此，研究一个家庭是否出现了灾难性卫生支出，就是由家庭卫生支出负担的程度，研究是否出现了因病致贫的情况。为了更好地描述出一个最佳的农村家庭卫生支出负担临界值，即农村灾难性卫生支出的界定标准，本研究通过绘制由家庭卫生支出负担判断因病致贫结果的ROC曲线，找出ROC曲线上约登指数最大时所对应的家庭卫生支出负担临界值，以这个临界值可以作为灾难性卫生支出的界定标准。研究步骤和方法如下：
。（2）贫困线pl，即计算加权排位在45～55个百分点的食品支出的平均支出，等同于人均消费支出。（3）家庭生活消费支出seh=pl×eqsizeh。（4）家庭支付能力ctph=exph-seh，if seh foodh（exph为家庭总支出）；ctph=exph foodh，if seh>foodh。（5）卫生支出承受能力oopctph=ooph/ctph，其中ooph即家庭现金卫生支出。
2.根据卫生经济学相关统计原理，按如下规则判定样本家庭是否发生了因病致贫。若exph≥seh，且exph-ooph
3.绘制ROC曲线，计算约登指数。以“因病致贫impoor”作为状态变量，“卫生支出承受能力oopctph”作为检验变量，单位样本家庭作为此曲线的基本单位，利用SPSS20.0软件绘制“从家庭卫生支出承受能力的程度来判读因病致贫结果”的ROC曲线。测算ROC曲线下面积（AUC数值）。结合ROC曲线上各点的横坐标与纵坐标，利用上面的公式计算出每个样本家庭所承受卫生支出的负担值oopctph所对应的敏感度、特异性以及约登指数。一般情况下，约登指数的最大值所对应的oopctph即为最恰当的灾难性卫生支出界定标准。
二、结果
（一）基本情况
迁西县位于河北省东北部，燕山南麓，辖17个乡镇，共417个行政村，地理类型属于山区县，人口39万，其中农业人口占71.5%。本文的研究对象为1581户农村家庭。结果显示，平均家庭规模为3.04人，标准化后的平均家庭规模为1.87人。在2015年整年里，被调查样本家庭的平均食品支出为4333元，等价食品支出为2317元；样本人口贫困线为2905元，家庭生活费用平均支出为5432元，家庭平均可支付能力为16568元。家庭年现金卫生支出ooph的平均值为2098元，占家庭总支出的15.74%，占家庭可支付能力的18.89%。其中77户家庭在发生医疗卫生费用之前，就已经出现了贫困状态，占调查家庭总数的4.85%；87户家庭在发生高额医疗费用后出现因病致贫的情况，即发生了灾难性卫生支出，占调查家庭总数的5.54%。
（二）因病致贫结果ROC曲线及AUC值
绘制出的由样本家庭卫生支出负担判读因病致贫结果的ROC曲线见图1。经测算，AUC值为0.893（95%CI0.850～0.921），标准误差为0.017，P
（三）农村家庭灾难性卫生支出的界定标准
根据受试者工作曲线（ROC曲线）的基本原理，在本调研中，当样本家庭卫生支出负担的截断点不同时，其数值对应的特异性、敏感度和约登指数也各不相同。由图1所示的ROC曲线可知，当家庭卫生支出负担的截断点为38%时，其所对应的约登指数最大（即0.67），其对应的敏感度和特异性分别为0.79和0.88。当家庭卫生支出负担的截断点取其他数值时，其对应的约登指数均低于0.67。因此不难看出，当河北省家庭卫生支出负担的截断点取值为38%时，由家庭卫生支出负担判读因病致贫结果的准确性要高于其他截断点所对应的准确性。
三、讨论
（一）灾难性卫生支出界定标准测算的重要意义
灾难性卫生支出作为WHO提出的测量疾病经济负担程度的有效工具，已成为国内外学术界和政府制定政策实践中的重要监测指标之一。根据灾难性卫生支出的定义，若家庭的现金卫生支出超出家庭可支付资金范围的一定程度时，该家庭则会认为发生灾难性卫生支出，即会陷入因病致贫的情况。因此，灾难性卫生支出的界定标准是分析现代家庭因病致贫情况和程度的关键环节。结合我国政府近期提出的精准健康扶贫政策，测算制定灾难性卫生支出界定标准有着重要的现实意义。由于国内相关学者对于灾难性卫生支出界定标准并未达成共识，且相关实证调查研究非常缺乏。然而，从消除灾难性医疗支出的角度开展减贫工作，需要设定灾难性医疗支出的标准。以发生灾难性医疗支出的家庭作为扶贫对象，更能体现精准扶贫的要求，也有助于探索和建立符合河北省农村精准健康扶贫长效机制。
（二）应用ROC曲线判别灾难性卫生支出界定标准的价值
受试者工作曲线（ROC曲线）在流行病学及相关统计学领域内已得到广泛应用，是反映度和特异性连续变量的综合指标，是用构图法揭示敏感度和特异性的相互关系，它通过将连续变量设定出多个不同的临界值，从而测算出一系列敏感度和特异性，再以敏感度为纵坐标、（1-特异性）为横坐标绘制成曲线，曲线下面积越大，诊断准确性越高。可用于分析和评估某种判读方法对某些结果的识别，并在此基础上利用约登指数确定最佳截断点⑥。根据约登指数的测算公式，ROC曲线上不同的截断点对应不同的约登指数，其最大时，所代表结果的准确性越高。本研究在经济统计学的基础上，借鉴流行病学的相关理论和思想，绘制出“由样本家庭卫生支出负担判断因病致贫结果”的ROC曲线，然后将ROC曲线上约登指数最大值时对应的截断点找出，将其作为灾难性卫生支出的最佳界定标准。从测算结果来看，ROC曲线下面积为0.893，说明其具有较高的准确性。绘制以及测算结果显示，约登指数最大时对应的样本家庭卫生支出负担的截断点为38%，即当样本家庭卫生支出负担的截断点取值为38%时，由家庭卫生支出负担判读因病致贫结果具有最高准确性。因此，对于迁西县而言，农村家庭卫生支出负担为38%是最佳的灾难性卫生支出界定标准。由于我国现已广泛开展家庭健康询问调查，且本研究提出的灾难性卫生支出界定标准的制定方法较为简便，且容易掌握，因此，我们认为具有较高的推广价值。
由于我国各地区经济收入、消费支出各有不同，符合当地具体情况的灾难性卫生支出界定标准也不相同，故应根据当地家庭卫生支出负担导致因病致贫的实际情况进行测算。此外，在以后的灾难性卫生支出界定标准的制定过程中，应注意尽可能增加调查家庭的样本量和样本代表性，并可通过调查数据内部的逻辑规律加以判断调查资料的质量，以保证结果的精准性和稳定性。国内绝大多数学者在测算家庭卫生支出负担时，未对家庭规模进行标准化处理，没有区分家庭人口规模对食品消费支出的影响，仅仅考虑了家庭医疗卫生支出与家庭非食品支出的比例是否超过灾难性卫生支出的界定标准⑦。这种测算方法有失严谨，我们认为，应按照WHO推荐的方法测算家庭卫生支出负担⑧。
[基金项目：本文系2016年度河北省社会科学发展研究民生调研专项课题（课题编号：201601414）]
注释：
①Murray CJY，Xu k，Klavus J，et al.Assessing the distribution of household financial contribution to the health system：concepts and empirical application [M].Health systems Performance assessment：debates，methods and empiricism.Geneva：World Health Organization，2003
②Sun X，Jackson S，Carmichael G，et al.Catastrophic medical payment and financial protection in rural China：evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong province [J]. Health Economics，2009，18（1）：103-119
③Xu K.Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology[R].Geneva：World Health Organization，2005
④练乐尧，毛正中.我国城市贫困家庭的灾难性卫生支出研究[J].西北人口，2008，2（5）：79-83
⑤吴群红，李叶，徐玲，等.医疗保险制度对降低我国居民灾难性卫生支出的效果分析[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）：61-65
⑥詹思延.流行病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012
⑦田慧，马桂花，邹生金，等.贫困农民参加新型农村合作医疗受益程度的评价[J].中华医院管理杂志，2010，26（2）：104-106
⑧曹志辉，战亚玲，晏晓波，等.迁安市灾难性卫生支出界定标准[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：209-212
以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL），其教学模式由美国Barrows教授于1969年在MeMaster大学首创，其强调以学生为主体，通过学生对问题的分析及解决，使学生学习到由问题所带出的知识，从而最终实现课堂教学目标[2]。为弥补传统医学微生物学实验教学的不足，我们尝试了在实验教学开展过程中引入了PBL教学模式，取得了较好地效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我校医学微生物学实验教学为分组教学，每组约为18～20人，因此随机选取我校2011级临床医学专升本层次3个实验小组学生作为PBL教学实验组，总计为60人；另随机选择3个小组的58人作为传统教学对照组；两组学生均使用相同实验指导且实验学时数均为4学时；两组一般资料差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2 实验内容及问题提出
PBL教学的开展在一定程度上仍需学生对相关基本技能有一定了解，因此，实验开设时间选在学期后半段；问题设计对于教学开展尤为关键，好的问题应在到达教学目的的同时能充分调动学生的自主学习积极性，因此，根据实验教学大纲的要求，通过教师集体备课选择了学生易懂且临床常见的感染性疾病病例，如急性肠炎等病例，根据病例的主诉、体征、症状、体格检查及辅助检查等，设置一系列问题，力求引导学生能迅速进入临床情境，去发现问题、分析问题。病例及问题均在实验实施前1-2周交给每个实验组。
1.3 教学方法
实验组为PBL教学结合传统教学。首先常规讲授1小时，主要讲解肠道杆菌的分离与鉴定的基本原理及技术，并进行示范，然后进入讨论、汇报及实验实施过程。对照组则仅采用常规教学。
1.4 PBL教学实施
1.4.1 小组学习：每个实验小组推选一名组长，组长收到病例及问题后，组织小组成员分析病例，并督促各组员在课余时间借助各种手段查阅文献、资料、书籍等，同时整理归纳资料等。
1.4.2 小组讨论：小组成员归纳整理自己的资料后，由组长召集组员进行小组讨论，讨论前先将各成员资料进行汇总；讨论时注重分析病例，并讨论疾病发病机制、类型、诊断及防治等就，实验过程中如何对疾病进行微生物学诊断及鉴别诊断，讨论内容需有详细记录。
1.4.3 汇报与实验实施：小组讨论结束后组长应进行总结，并制作汇报PPT，实验课时对其小组讨论结果及实验方案等进行阐述。实验带教老师总结与点评后，由学生自主实施实验。实施过程中，教师协助学生解决实验遇到的问题。实验后，教师应结合学生综合表现对其进行评价。
2 教学效果评价
实验完成后，随堂采用相同考核试题对两组学生进行实验考核，并采用t检验分析考核；此外考核后对实验组进行问卷调查，回访学生关于学习兴趣、综合能力培养等方面的问题。
3 结果
3.1 考核成绩
两组所有学生均参加实验考核。结果发现，实验组考核成绩显著高于对照组（93.23±4.21 vs 78.56±5.19 ， p
3.2 调查问卷
共计发放调查问卷60份，收回60份。调查问卷结果发现95%学生对PBL教学持认可态度且希望以后在其他内容教学中采用PBL教学模式；90%学生认为PBL教学有助于理论课知识的学习且学习兴趣较传统教学模式高；91.7%学生认为其综合分析能力及临床思维得到极大提高。
4 讨论
现代医学实验教学强调培养学生“三基”能力，即基础理论、基本技能及基本知识，培养学生发现问题、分析及解决问题的能力[3]。将PBL教学引入传统实验教学后，学生不再是被动接受知识，而是积极参与知识探索及获取过程，通过文献、资料等的查询以及自己独立对病例进行分析与思考，有利于其更牢固地掌握相关知识并在实验中进行运用。此外，由于是通过实际临床病例引出问题，学生需了解的知识面不再局限在开课课程，而是需要进行适当地延展，学生的自主学习能力得到大大提高，并且培养了其创新性思维能力。在教学过程中，分组讨论与汇报等，要求学生通过沟通对其归纳整理的知识进行交流与相互学习，有利于培养学生的信息归纳能力及团队协作能力。
一、药物经济学与药品经济管理
(一)药物经济学
具体而言，药物经济学是经济学原理与方法在药品领域内的具体运用。它通过经济评价的理论和方法，结合医药领域的特殊性，研究如何利用有限的药物资源实现最大的健康效果，对临床合理用药和药品资源的优化配置至关重要。狭义的药物经济学是一门将经济基本原理、方法和分析技术运用于临床药物治疗过程，并以药物流行病学的人群观为指导，从全社会角度展开研究，以求最大限度地合理利用现有医药卫生资源的综合性应用科学；广义的药品经济学主要研究药品供需方的经济行为、供需双方相互作用下产生的药品市场定价及药品领域的各种干预政策措施等。
(二)药品经济管理
随着我国医院管理逐渐规范化，药品经济管理逐渐走向了系统化、制度化和信息化管理轨道，有效控制了药品经济管理的各个流程。从商品管理角度考虑，药品经济管理主要包括药品购入、药品入库、药品周转、药品付款、各调剂室领药、核查、退库药品与残损药品报告及药品调价等内容。由此可见，药品经济管理渗透于药物流通的每一个环节，需要医院加大对其的管理力度，严格控制每一个管理环节。为了有效增强药品经济管理的有效性，提高医院经济效益和质量，药物经济学才会被广泛应用于医院药物管理中，并发挥着巨大的作用。
二、我国药品经济管理现状
现如今，人们对社会卫生保障的要求越来越高，药品经济管理在医院管理中的地位越加重要。严格控制药品经济管理的每一个环节，减少药品消耗、控制成本，成为医院提高经济效益和质量最直接、最有效的途径之一。鉴于药品经济管理的重要地位和作用，医院对其每个管理环节加大了人力、物力及财力投入，加强了药品经济的规范化管理，使得以往医药药品经济管理中管理制度不健全、药品保管絮乱、药物品种杂、药品价格不规范、用药不合理等情况有所减少。除此之外，还加大了“有效期”药品管理及“无失效期”药品管理力度，提高了对药品细节问题的重视程度。这种健全的药品经济管理内容使得医院管理的深度和信度有了质的提高，对提高医院经济效益和服务质量具有非常重要的作用。另一方面，随着社会经济和科学技术的发展，药品经济管理的方式逐渐向信息化和集约化发展。信息技术在医药管理中的成功应用，大大提高了药品经济管理和控制的有效性，而新兴的经济核算方法则是医院药品经济管理集约化发展的特征之一。
三、药品经济管理对医院经济效益与质量的影响尽管医院在深刻改革的过程中取得了值得肯定的成就，但是我们不得不承认医院运行过程中存在着整体效果不高、药物资源浪费、财务管理弱化等问题，尤其是片面引入企业经营管理模式和经验、过度强调规避经营风险及盲目追求经济效益最优化等问题。这些行为完全背离了医院的服务方向和社会责任感，以至于形成了不利于保障人民群众生活基本医疗需求的药品经济运行机制，阻碍了医院的发展。药品经济管理把药物的经济性与安全性、高效性、适用性置于同等位置，可为临床优化治疗方案和治疗决策科学化提供相应的依据，它一方面保障患者的健康，另一方面又能有效的降低药品费用，相信在不久的将来，随着对其理论研究的不断深入和实际使用范围的不断扩大，必将使药物的利用更加趋于合理，使有限的卫生资源得到最经济、合理的应用。科学有效的药品经济管理是医院管理的重要环节。
1997年6月，WHO第一届医学研究全球论坛提出需要在中低收入国家开展医学资源流向情况的收集、分析和公布，并发现这些国家迫切需要解决的医学问题。1998年，医学研究全球论坛组织的“资源流向计划”启动，旨在通过建立、收集全球医学研究经费流向情况的资料来改善医学研发活动重点的设置。
我国从1981年开始较为系统地收集科技统计数据，直到2000年才开始通过研究机构的《科技统计年报表》统计研发活动经费。。。按活动类型分类。根据研发活动的类型，OECD将研发活动分为基础研究、应用研究、试验发展。基础研究是指为了获得有关各种现象的和能够观察到的事实的基本原理的新知识，不以任何专门或具体的应用和使用为目的，而进行的实验性和理论性的工作；应用研究指为获得新知识而进行的创造性研究，它主要是针对某一特定的实际应用目的或目标；试验发展指利用从基础研究、应用研究和实际经验所获得的现有知识，为产生新的产品、材料和装置，建立新的工艺、系统和服务，以及对已产生和建立的上述各项作本质性的改进而进行的系统性工作。按学科分类。医学研发活动所包含的学科领域在过去10年已经逐步扩展到卫生科学、社会科学、管理科学。按照OECD的分类，医学科学是科技领域所包含的六个主要领域（自然科学、工程技术科学、医学科学、农业科学、社会科学、人类学）之一。医学科学包括基础医学、临床医学、卫生科学。
EUROSTAT将人类健康保护与促进的研究分为10类，即一般研究，医学研究、医院医疗、外科学、预防医学，生物医学工程和内科学，职业医学，营养和食品卫生，药物滥用和成瘾性，社会医学，医院组织结构和医疗保健组织，以及其他医学研究。
WHO卫生研发委员会的表述是：“医学研究跨越许多学科，包括医学、生物学、社会和管理科学。”依据相似的框架，WHO卫生研究特别委员会将卫生研发活动分为“生物医学、人口学、医学政策科学”三类。生物医学包括所有战略性的、生物学的、医学的、临床方面的研究，以及生物医学产品的开发；人口学包括流行病学、统计学和行为医学；医学政策学包括卫生政策研究、医学体制研究和医学服务研究。
按研究实施者和受益者分类。OECD把研究实施者分成国家和经济部门两类，经济部门再分为公有、私有、国外三部分；医学研发委员会提出基本的国家医学研究的概念是从实施者、受益者两方面考虑研究情况。
；提高对科学和探索未知的兴趣；养成科学态度和科学精神，树立创新意识，增强爱国主义情感和社会责任感；认识科学的本质，理解科学、技术、社会的相互关系，以及人与自然的相互关系，逐步形成科学的世界观和价值观……”[1]因此，在新课程背景下，生物教学中渗透德育的范畴更广，内涵更丰富，实施途径更多样。笔者以《普通高中课程标准实验教科书・生物学》必修1《分子与细胞》和选修2《生物科学与社会》两个模块的德育目标为例，提出教学建议，供高中生物教师教学参考，旨在抛砖引玉。期望教师能将“知识、情感态度与价值观、能力”有机融合，创造性地使用和挖掘生物教科书中优良的德育素材，“润物细无声”地将德育渗透到知识的传授和能力的培养过程中，渗透于日常教学的点点滴滴中。
一、高中生物教学中的德育范畴
本文依据《普通高中生物课程标准（实验）》，参考《浙江省普通高中学科教学指导意见・生物》，以《分子与细胞》《遗传与进化》《稳态与环境》《生物技术实践》《生物科学与社会》和《现代生物科学技术专题》六个模块内容为载体渗透德育教育，有关高中生物学科教学的德育范畴如下。
（1）通过高中生物学科教学和实验、实践活动，理解生物学“结构和功能”、“进化与适应”的思想，逐渐形成辩证唯物主义思想；认同并逐渐养成珍惜生命、热爱自然、保护自然，与自然和谐发展的观念。
（2）通过生命活动规律的学习，加深对生物学相关原理和学说的理解，体验丰富多彩的生命现象，了解生物学科的发展趋势，以及生物科学在人类社会中的作用，激发学习生物学的兴趣，乐于参与生物学探究活动，养成良好的学习习惯，并逐渐形成自己的人生规划。
（3）通过“活动”和“探究性学习”，体验科学探究过程，形成比较严密的逻辑思维能力，养成大胆质疑、勇于探究、实事求是的科学态度，并能自觉地运用到今后参与社会活动和个人决策的过程中。
（4）通过对生物学领域的应用性成果的介绍和分析，养成乐于将生物学知识和技术应用于生产实际和日常生活的习惯，自觉地用生物学知识解释生活中的问题，用生物学技术处理和解决生活中的难题，理解科学技术与社会之间的辩证关系，提高生物科学素养。
（5）通过生物科学史的学习，逐渐理解科学探究过程、科学发展规律和科学本质。学习科学家献身科学的精神，尊重科学，但不迷信科学，从而形成正确的科学观、人生观和世界观。
二、高中生物模块教学中的德育目标及教学建议
（一）必修1《分子与细胞》模块教学中的德育目标和教学建议
1.德育目标
（1）认同生命的物质性和生物界在物质组成上具有共同性的观点。
（2）认同生物体结构与功能、局部与整体相统一的观点。
（3）认同生物体多样性与共同性相统一的观点。
（4）认同生命运动的发展规律，形成辩证唯物主义的发展观。
（5）树立实事求是的科学态度和一丝不苟的科学精神，形成正确的知识观。
（6）认同科学发展中先进技术的作用，体会科学、技术、社会之间的辩证关系，树立科学技术是第一生产力的观点。
（7）认识生物科学的价值，激发学习生物科学的兴趣，增强社会责任感。
（8）关爱生命，确立积极的生活态度和健康的生活方式。
2.教学建议
。
（1）结合实例理解不同生物细胞的物质分子组成大体相同；通过“活动：检测生物组织中的油脂”和“活动：检测生物组织中的糖类和蛋白质”，[2]进一步验证生命的物质性，从而认同生命的物质性和生物界的统一性的观点。
（2）通过“活动：观察多种多样的细胞”，比较不同细胞的异同，认同细胞的多样性和共同性；利用模型、模式图分析细胞的结构与功能；模拟制作真核细胞的三维结构模型，并进行展示和交流；收集“克隆羊多莉的诞生”，“变形虫核质分割及重组实验”等资料进行讨论分析，认同细胞核是细胞的控制中心，明确细胞是生命活动的基本单位，认同细胞部分与整体的统一、结构与功能的统一的观点。
（3）收集“细胞学说”建立过程的相关资料并进行交流，认同细胞学说的建立是由特殊到一般的认知过程，理解科学过程与本质，养成讲究证据、实事求是的科学态度，形成正确的科学探究观。
。
（5）通过“酶的发现过程”和“光合作用发现史”等生物科学史的学习，认同科学知识是不断修正和变化的观点，形成正确的知识观。
（6）通过光合作用和细胞呼吸在实践中的应用的实例分析，探讨光合作用、细胞呼吸与生产生活的关系，认同科学对技术和社会的促进作用，树立科学技术是第一生产力的观点。
。
。
（二）选修2《生物科学与社会》模块教学中的德育目标和教学建议
1.德育目标
。
（2）体会生物科学与人类社会和日常生活的密切关系，认同生物科学的价值，正确认识科学、技术和社会的相互关系，树立辩证唯物主义的自然观，逐步形成正确的世界观。
（3）关心生活的环境状况，树立正确的环境意识，热爱家乡、热爱祖国，增强振兴中华民族的使命感与责任感。
（4）关心我国的生物资源，树立人与自然和谐发展的生态观。
2.教学建议
。
。
。
。[4]
。
。
（6）结合日常生活现状，讨论生物净化技术的基本原理和方法；探讨污水处理和经济发展的关系；讨论生物资源的消费抉择等问题，逐步形成和发展生态文明观。
。
三、结语
本文中“德育范畴”和“德育目标”仅列出高中生物学科德育的要点，在教学中教师应根据学生实际情况，结合高中生物学具体学习内容渗透德育。
“教学建议”属建议性质，旨在抛砖引玉。立德树人，“德”字为先；立德树人，师德为范；立德树人，入心为要。教师应根据教学内容、教学条件以及自身的教学特点和教学智慧，并遵循学生的认知规律和心理品质的实际，坚持由浅入深、由表及里、循序渐进、逐渐渗透的原则，充分挖掘生物学的思想情感教育的内涵，探索德育实施的有效途径和方法，充分开发和利用课程教育及当地的教育资源，采用形式多样、丰富多彩的教学活动，以取得扎实有效的教育效果。
参考文献：
[1] 中华人民共和国教育部.普通高中生物课程标准（实验）[S]. 北京：人民教育出版社，2003：7-9.
[2]吴相钰，刘恩山. 普通高中课程标准实验教科书生物学 必修1・分子与细胞[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2012.
【关键词】卫生研究与发展活动； 经费； 指标； 监测体系
【Abstract】 Much has been said and written in recent years about “Health research & development (R&D) funding’s alloca tive efficiency”. Tracking financial flow s into health research is a key point to improve the allocative efficiency. Yet， the information on health research financing is lack and fragmented. The develo pment of a systematic monitoring of global investments in health R&D is a long term goal. This study aims to provide a summery about research on resource flo ws for health R&D in the world wide and definitions， classification indicators about the research. In addition， we analyze the status of health R&D funding investigation in China， and elicit how to develop a monitoring system for tracking health R&D funding flows.
【Key words】 Health Research and Development; Funding; Index ; Monitoring system
1 为什么要掌握卫生研发活动经费流向情况
研究与发展（R&D）经费占GDP比重是一组国际通用的、用于衡量一个国家科技活动规模及科技投入强度的重要指标。在卫生领域，研究卫生研发经费总量与流向情况，对衡量卫生研发 活动的投入强度以及指导合理投入具有重要意义。
一个国家或地区卫生研发活动经费投入是否合理关键要看投入是否有助于解决迫切需要解决的卫生问题，通过成本效益分析了解投入是否具有较高的配置效率。卫生研发活动经费流向 情况研究可以作为对卫生研发活动资源配置进行调控的手段，找到以往卫生研究中被忽视的重要领域，依靠制定合理的卫生政策，将资金投入解决最迫切需要解决的卫生问题。
2 国内外研究背景
。1998年，全球各个国家政府和私有机构对卫生研发活动的投入 达到了735亿美元，然而据统计对于占全世界90%疾病负担的卫生问题只投入了占总量不到10 %的研究经费，这种巨大的配置失衡就是所谓的“10：90问题”（10/90 gap）。例如，肺 炎、腹泻、肺结核、疟疾这四类疾病总共占了超过20%的全球疾病负担，然而对它们进行研 究的投入的经费还占不到总经费的1%。
为缓解、控制“10：90问题”，许多国际组织对该问题进行专门研究，并提出建议 着手解决 。1990年，世界性的卫生研究与发展活动管理组织—WHO下属的“卫生研发委员会”（the C ommission on Health Research for Development，CHRD）在题为《卫生研究：公平发展的 。并首次指出必须确定全球卫生研发重点，以及建立一个全球性的统计机制来监测卫生研发活动经 费流向情况。
1994年成立的WHO下属“关于未来干预选择的卫生研究特别委员会”（the Ad Hoc Committe e on Health Research Relating to Future Intervention Options），在WHO支持下于199 6年9月出版了报告《投资于卫生研究》［4］。报告重申在全球范围内建立追踪卫生研发活动经费机制的重要性，重点提出了建立这个机制的任务是获得经费配置信息和进行卫 生研究重点设置。
1997年6月，WHO第一届卫生研究全球论坛（the First Global Forum for Health Research ）提出需要在中低收入国家开展卫生资源流向情况的收集、分析和公布，并发现这些国家迫切需要解决的卫生问题。1998年，卫生研究全球论坛组织的“资源流向计划（T he Resource Flows Projest）启动，旨在通过建立、收集全球卫生研究经费流向情况的资 料来改善卫生研发活动重点的设置。
我国从1981年开始较为系统地收集科技统计数据，但直到2000年，才开始通过研究机构的《科技统计年报表》统计研发活动经费。
3 卫生研究与发展活动相关定义及分类
3.1 卫生研究与发展活动定义
经济合作与发展组织（OECD）与联合国教科文组织（UNESCO）对研究与发展活动采 6］。该定义已被卫生研究发展委员会（the Commission on Health Research for Devel opment，CHRD）等国际卫生研究管理组织广泛认同并采用。
3.2 卫生研究与发展活动主要分类方法
。
3.2.1 按活动（Activity）类型分类。根据研发活动的类型，OECD将研发活动分为基础研 究（basic research）、应用研究（applied research）、试验发展（experimental devel opment）。基础研究是指为了获得有关各种现象的和能够观察到的事实的基本原理的新知识 ，不以任何专门或具体的应用和使用为目的，而进行的实验性和理论性的工作；应用研究指为获得新知识而进行的创造性研究，它主要是针对某一特定的实际应用目的或目标；试验发 展指利用从基础研究、应用研究和实际经验所获得的现有知识，为产生新的产品、材料和装置，建立新的工艺、系统和服务，以及对已产生和建立的上述各项作本质性的改进而进行的 系统性工作。
3.2.2 按学科（discipline）分类。卫生研发活动所包含的学科领域在过去10年已经逐步 扩展到卫生（health）科学、社会（social）科学、管理（management）科学。
按照OECD的分类，医学科学是科技领域所包含的六个主要领域（自然科学、工程技术科学、 医 学科学、农业科学、社会科学、人类学）之一。医学科学包括基础医学、临床医学、卫生科学。
EUROSTAT将人类健康保护与促进的研究分为10类，即一般研究，医学研究、医院医疗、外科学、预防医学，生物医学工程和内科学，职业医学，营养和食品卫生，药物滥用和成瘾 性，社会医学，医院组织结构和医疗保健组织，以及其他医学研究。
WHO卫生研发委员会的表述是：“卫生研究跨越许多学科，包括医学、生物学、社会和管理 科学。”依据相似的框架，WHO卫生研究特别委员会将卫生研发活动分为“生物医学（Biome dical sciences）、人口学（Population sciences）、卫生政策科学（Health policy sci ences）”三类。生物医学包括所有战略性的、生物学的、医学的、临床方面的研究，以及 生物医学产品的开发；人口学包括流行病学、统计学和行为医学；卫生政策学包括卫生政策研究、卫生体制研究和卫生服务研究。
3.2.3 按研究实施者和受益者分类。OECD把研究实施者分成国家和经济部门两类， 经济部门再分为公有、私有、国外三部分；卫生研发委员会提出基本的国家卫生研究（Essent ia l National Health Research，ENHR）的概念是从实施者、受益者两方面考虑研究情况。基 本的国 家卫生研究包括特定国家的研究和全球性的研究。特定国家研究（本国实施者、本国受益者）指每个国家的研究者确定特定国家的卫生问题并且设计、评估为解决这些问题采取的行动 项目。全球研究（本国实施者、全世界受益）指全球研究者合作为解决未解决的卫生问题而发展新的技术［9］。
3.2.4 按发展产出（development outcome）分类。WHO卫生研究特别委员会对发展产出进 行 了分类：产品（products）、干预（interventions）、政府政策工具（instruments of go vernment policy）。产品指药物、疫苗、装备（包括用于公共卫生、手术、诊断的工具） ；干预指能够减少不利健康环境的危险、持续时间或严重程度的信息或者措施的结合，分为公共卫生干预和个人卫生服务干预；政府政策工具指鼓励或者阻碍特定卫生干预，例如烟草 。
4 关于建立我国卫生研究与发展经费监测体系的建议
当前，我国已经进入以防治急性传染病的“第一次卫生革命”和以防治慢性非传染性疾病的 “第二次卫生革命”并存的新时期。我国沿海地区与中西部地区，城市与农村所面临的卫 生问题存在很大差异。因此，如何提高卫生研发资源配置的公平性，重视弱势群体的健康需求，已经成为一个突出的矛盾。我们必需根据所面临的实际情况，设置我国卫生研发重点， 提高卫生研发资源的配置效率。建立卫生研发活动经费流向的经常性监测机制对于促进卫生研发资源的合理配置将会起到至关重要的作用。只有建立经常性的监测机制，才能适时调整 卫生研发资源的配置失衡，从而避免重复投资，避免忽视弱势群体所面临的卫生问题。
关键词：《医学统计学》；实践教学；教学改革
目前，教育部在各大高校大力推广“大学生创新创业训练计划”（简称“大创”），旨在转变传统学习观念，以大学生为主体进行创新性实践改革，通过科研实践提高学生分析问题、解决问题的能力［1］。传统教学模式以教师授课为主，学生侧重于理论知识的学习，对现存问题及新知识缺乏主动思考与学习和独立实践能力，创新意识和创新能力普遍偏低［2］。2018年《教育部关于加快建设高水平本科教育，全面提高人才培养能力的意见》强调，高校必须紧紧围绕全面提高人才培养能力这个核心点，加强高等教育的内涵建设，培养和提高大学生的应用和创新能力［3］，深化教学改革理念与方法，提升学生综合素质。本文分析了2021年某医学院校在《医学统计学》课程教学中以“大创”项目为驱动的实践教学模式的改革效果。
1对象与方法
1.1研究对象选择某医学院校开设《医学统计学》的本科、专升本和专科医学检验技术专业学生377人为调查对象，以2021年2—12月授课的班级为实验组，包括本科2002-03班、专升本2101班和专科2001班，以2020年2—12月授课班级为对照组，包括本科1902-03班、专升本2001班和专科1901班。教材均使用人民卫生出版社李康、贺佳主编的《医学统计学》（第七版），授课教师相同。1.2方法1.2.1对照组采用常规教学模式，理论课按班级合堂授课，SPSS实训课为小班授课，单人单机，采用红蜘蛛多媒体网络教室，授课教师动态演示SPSS软件操作过程并解读SPSS输出结果，SPSS实训以课后上机题为练习，督促学生完成操作并课堂答疑。1.2.2实验组采用分层多阶段导师制改革实践教学模式，理论课按班级合堂授课，改革理论课程内容，SPSS实训课为小班授课，单人单机，采用红蜘蛛多媒体网络教室，将“大创”项目设计融入实践教学，在实践教学模式设计过程中，结合上一阶段确定的教学目标，围绕课程教学主线，形成多层递进、逐步增强的阶段化教学步骤。第一阶段为学习阶段，进行SPSS软件操作、基本方法和结果分析教学；第二阶段为积累阶段，学生分层分组以“大创”项目为契机，进行课堂案例教学和课后虚拟“大创”项目设计，项目设计从立项选题、开展与实施，包括数据资料的收集、录入、整理、分析和结果汇报，由指定导师指导完成；。1.3评价指标以实验组和对照组学生考核成绩和教学满意度作为教学评价标准，考核试卷难度系数相近，考核评价体系相同。对照组考核成绩包括3部分，第一部分为过程性考核成绩，以考勤、课堂表现为评价指标，占总评成绩的10%；第二部分为SPSS实训考核成绩，以课堂提交作业情况与上机操作考试成绩为评价指标，占总评成绩的40%；第三部分为理论考核成绩，以闭卷、线下理论考试成绩为评价指标，占总评成绩的50%。实验组考核成绩也包括3部分，第一部分过程性考核评价指标和第三部分理论考核评价指标与对照组相同；第二部分SSPSS实训考核评价指标与对照组不同，以“大创”项目完成情况与最终评分为评价指标，占总评成绩的40%。1.4调查表设计根据文献资料和专家咨询自行设计教学改革满意度调查问卷，利用超星尔雅教学平台发放给实验组学生，评价指标设为“满意”或“不满意”，对授课内容、授课方式、考核方式和教学效果4个方面评价满意度，分析满意率［4］。1.5统计学分析用《网络数字化流行病学调查数据采集系统》V1.0软件采集问卷信息，剔除无效问卷。用SPSS22.0分析数据。定量数据用xˉ±s表示，定性数据用频数（n）和百分比（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1实验组与对照组考核成绩比较2.1.1本科学生本科医学检验技术专业2020级共2个班93人，参加实践教学改革授课为实验组，2019级共2个班95人参加常规教学为对照组。结果显示，过程性考核成绩对照组得分高于实验组（t=17.016），理论考核（t=-21.392）、SPSS实训考核（t=-5.135）和总评成绩（t=-14.795）实验组得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。2.1.2专升本学生专升本医学检验技术专业2021级共1个班46人为实验组，2020级共1个班50人为对照组。结果显示，过程性考核对照组得分高于实验组（t=5.598），理论考核（t=-14.765）、SPSS实训考核（t=-13.662）和总评成绩（t=-14.178）实验组得分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。2.1.3专科学生专科医学检验技术专业2020级共1个班47人为实验组，2019级共1个班46人为对照组。结果显示，对照组的过程性考核（t=6.573）、理论考核（t=3.544）、SPSS实训考核（t=4.915）和总评成绩（t=4.539）得分均高于实验组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。2.2实验组实践教学改革满意度评价对实验组93名本科生、46名专升本学生和47名专科生调查实践教学改革满意度，结果显示，专升本学生对授课内容（97.8%）和授课方式（100.0%）的满意率最高，专科学生对总体教学效果满意率最高（93.6%），不同层次学生对授课内容（χ2=0.857）、授课方式（χ2=0.536）和总体教学效果（χ2=1.641）满意率差异均无统计学意义（P>0.05），本科生、专升本和专科学生对考核方式满意率差异有统计学意义（χ2=9.098，P<0.05），本科生满表1某医学院校本科医学检验技术专业学生
3讨论
《医学统计学》是以数理统计、概率论的基本原理与方法为基础，通过数据收集、整理和分析研究医学现象的一门应用学科，是本科医学检验技术专业必修课。从培养学生学术能力和实践能力的角度出发，改革《医学统计学》课程教学内容与实践教学模式，以“大创”项目为契机，成立导师教学团队，分层、分组进行课堂案例教学和课后虚拟“大创”项目设计，课程结束后从虚拟项目中择优选择申报省级和国家级“大创”项目，以期提升医学检验技术专业学生的科研信息素养［5-6］。使学生在考研及撰写毕业论文前，对学术产生兴趣，并具备使用基本学术工具的能力，进一步提升学生科研创新能力和综合素质。分层分阶段授课过程中，实践教学极大地提升了学生学习《医学统计学》的兴趣和尝试科研设计的积极性。教学过程和效果显示实践教学改革效果显著，本科和专升本学生过程性考核成绩，实验组低于对照组（t=17.016，5.598），但理论考核（t=-21.392，-14.765）、SPSS实训考核（t=-5.135，-13.662）和总评成绩（t=-14.795，-14.178）实验组得分均高于对照组（P<0.05）。专科生与本科、专升本学生考核结果不同，所有考核项对照组均高于实验组（t=6.573，3.544，4.915，4.539，P<0.05），这种差异的产生与参与实践教学改革的师生双方均有关系，实践导师方面，只要第一次教学改革过程中存在的问题未及时解决，产生滞后现象，如课后师生互动较少，导师主动性不高，不能较好的指导学生积极开展“大创”项目，均会影响课后实践教学质量。学生方面，实践教学模式发生改变，学生的学习方法和习惯亦要随之改变，部分学生思想散漫，跟不上课程内容和项目进度，不能很好地融入实践课堂；其次“大创”项目的设计与资料收集主要在课外时间完成，部分学生由于其他课程冲突或对项目重视度不够而影响完成质量，造成评分较低；再者学生层次不同，对课程的需求与定位不同，本科生有毕业课题设计或考研需求，认为《医学统计学》比较重要，而专科生无此需求，认为是一门边缘学科，用途不大，学习态度与行为的差异影响了“大创”项目完成的质量和评分。同时部分专升本学生在专科阶段学习过《医学统计学》，对内容的理解和掌握程度更好，考核中有更大的优势。因此本科生和专升本学生更适合采用分层多阶段导师制改革实践教学模式教学。实践教学改革主要涉及授课内容、授课方式、考核方式3个方面［7］，不同层次学生对授课内容满意度最高为97.8%，对授课方式满意度最高为100.0%，对总体教学效果满意度最高为93.6%，且满意率差异均无统计学意义（χ2=0.857，0.536，1.641）。本科生对考核方式满意率较低（78.5%），与专升本、专科学生差异有统计学意义（χ2=9.098，P<0.05）。部分学生表示首次接触“大创”项目，实践过程中任务重、压力大，较其他课程费时费力，理论闭卷考核压力更大，更喜欢开放式的考核方式。因此实践教学还需进一步完善，改革考核方式、教学内容与模式。同时以教研室为单位，不断优化教师队伍的梯度，优化《医学统计学》实践教学导师团队［8］。。在实践教学中同步开展《医学统计学》课程的思想政治教育，培养学生严谨求真的务实精神，这是做数据统计工作的基本道德素养，也是大数据时代对医务人员科学精神的要求［9］。
参考文献
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