[关键词] 心脑血管病；心肺复苏；机械通气；气道高压；报警；设置
[中图分类号] R459.7；R473.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）17-0021-04
Analysis on alarm upper limit setting of airway high pressure during mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation in patients combined with cardio-cerebrovascular disease
JIN Xiao GAO Lijuan WEI Tiemin XIA Yuqun WANG Suying
Department of Emergency Medicine， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To discuss the effect of ventilator setting of peak airway pressure level on mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation （CPR） in patients combined with cardio-cerebrovascular disease. Methods 90 patients requiring CPR due to cardiopulmonary arrest treated in our hospital from June 2012 to December 2015 were selected and randomly divided into small volume of tidal（VT） ventilation group（group A） and the conventional VT ventilation group （group B）， each with 45 patients. Respironics Esprit ventilators were used. VT was set as 7ml/kg in group A， and the high pressure alarm was set as 60 cmH2O， with frequency as 10 times/min. While in group B， VT was set as 10 ml/kg， and the high pressure alarm was set as 40 cmH2O. Decelerating flow in pattern of volume control ventilation （VCV） was selected in both groups. Key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value were monitored and recorded at 15 min and 30 min of CPR. The numbers， successful rate of resuscitation， and changes of peak inspiratory pressure at 0.05）. The successful rate of resuscitation was significantly higher in group A than in group B（P
[Key words] Cardio-cerebrovascular disease； Cardio-pulmonary resuscitation； Mechanical ventilation； Airway high pressure； Alarm； Setting
在急救过程中需要很快给予气管插管和机械通气以维持患者足够的呼吸功能；同时还需要通过心脏按压，促使心脏可输送血液至全身，以人工代替心脏、呼吸系统工作，防止脏器发生缺氧性坏死[1]。但在CPR过程中此类患者在接受机械通气时呼吸机容易发生反复出现的气道高压报警。。
1 资料与方法
1.1一般资料
采用前瞻性随机对照研究方法，选择2012年6月～2015年12月在我院因伴有心脑血管病且发生心跳呼吸骤跳，需要进行CPR的患者共90例为研究对象。按照随机数字表法分为小VT通气组（A组）和常规VT通气（B组），每组45例。两组患者性别、年龄、呼吸、心搏骤停时间、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2排除标准
①有胸部创伤或胸廓畸形的患者；②患者年龄70岁；③发生溺水和有肺水肿的患者；④第2次进行CPR的患者；⑤器官功能衰竭、恶性肿瘤等慢性疾病终末期、无法因实施CPR逆转死亡的病例。
1.3方法
1.3.1 复苏方法 参照2010美国心脏协会CPR和心血管急救指南[2]与2009年中国CPR指南[3]，在患者发生心搏停止后就立即给予持续胸外心脏按压，深度4～6 cm，频率100～120 次/min，由2～3名医师操作，每2分钟轮换1次，进行持续CPR治疗。
1.3.2 机械通气方式 本研究所有患者均使用伟康Esprit呼吸机进行机械通气，通气设计要求参照2010年国际CPR与心血管急救指南的标准，CPR开始后立即调整呼吸机参数，呼吸模式均采用容量控制通气，呼吸频率10 次/min，吸入氧浓度100%，吸气时间>1 s，减速波形，关闭触发灵敏度或调至最高值。A组设置VT 7 mL/kg，高压报警值设计为60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸频率10 次/min[4]；B组在CPR开始后设置呼吸机高压报警值40 cmH2O，设置VT为10 mL/kg[5]。在容量控制（VCV）模式下两组患者均选用减速波[6]，峰流速为40 L/min，两组如果气道峰压>40 cmH2O则上调到50 cmH2O，如果>50 cmH2O以上，则调到60 cmH2O为止再报警也不上调。
1.3.3 气道峰压数据的获取 分别记录气道峰压在
1.3.4 观监测指标 CPR15 min、30 min后观测动脉血气分析关键指标，如pH值、血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、HCO3-、血乳酸以及心电图变化等。CPR成功后复查胸片了解有无皮下及纵隔气肿、气胸等并发症发生。
1.4统计学方法
所有数据应用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1两组患者不同时间点复苏成功率比较
两组患者CPR成功后复查胸片，均未发现皮下及纵隔气肿、气胸等并发症发生。在复苏成功率方面比较，A组患者复苏总成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P
2.2气压高值监测结果分析
A组患者中气道峰压控制≥40 cmH2O区间的有13例，占28.89%，气道峰压控制
2.3 CPR后动脉血气分析结果比较
两组患者心跳骤停后与复苏期间动脉血气关键指标及血乳酸值不断发生变化，特别是在CPR后15 min时A组血气分析5项指标及血乳酸值优于B组，A组与B组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
心脑血管病主要包含心血管疾病与脑血管疾病，而心血管疾病以冠心病为主，是因供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化、变窄，导致心肌供血不足造成的，表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗死和心源性猝死等多种形式[7]；而脑血管疾病（俗称脑中风）是以脑部缺血或出血性损伤为表现的一组疾病。常见于中年以上人群急性发作，是目前造成人类死亡和残疾的主要疾病[8]。本研究是在丽水市城镇社区心脑血管病的综合防治工作的基础上，对这类患者在心肺复苏与机械通气过程中发生气道高压报警等问题的相关研究。
突然发生的呼吸、循环骤停会对人体全身器官组织产生严重的影响，导致心泵功能与有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍[9]。为保证有效的复苏，在急诊或院内CPR中通常需要采用气管插管等方式组建人工气道以保障患者足够、有效通气，这也是保障CPR的成功关键[10]，在此期间同时还要强调不间断的给予心脏按压，以保证维持有效灌注压，保障心肌供氧[11，12]。
在CPR过程当中，机械通气是危重患者重要的呼吸支持措施，由于临床上呼吸机高压报警值常规设置在40 cmH2O，在不间断的CPR过程中容易忽略气道高压报警值的调整，最终导致心脏按压时通气不足、成功率下降[13]。在实际进行CPR时，持续胸外按压下患者容易出现气道高压，特别是在胸外按压的过程中，主要是依靠以按下胸廓的快速复原引起气道内负压的产生，触发呼吸机送气为开始一个新的呼吸周期，送气开始0.25 s后（若以120 次/min的频率按压），会因为胸廓再次下压产生的气道内正压相抵抗，瞬间产生气道内高压[14]，而按压者所按压力度不同或患者气道顺应性不同，也会导致产生的气道峰压也存在很大差异。为此在CPR中如何保证充足的器官血流灌注及血氧含量，保障器官足够有效地氧供，如何调整呼吸机参数、维持合适的通气/血流比例成为CPR成功与否的关键[13-17]。
国内王辰[16]认为有9.1%的患者气道峰压≥60 cmH2O，CPR期间患者气道峰压普遍较高，故按常规设置气道高压报警上限并不能满足大多数患者的实际情况。有82.73%的患者的气道分压大于一般情况下的机械通气时压力设定上限（40 cmH2O），有53.6%的患者气道分压在（40～49）cmH2O之间，指是的以50 cmH2O值为初始设置的气道高压报警上限，可以满足大多数患者气道峰压的水平，又不至于因设置过高（如>60 cmH2O）而给患者带来的面临气压伤的高风险。但也有学者通过研究，认为在CPR是将报警上限到60 cmH2O也是安全的[13]。若患者自主循环一直未恢复，在有效的时间内继续胸外心脏按压仍不可避免[18]，特别是气道内高压>50 cmH2O时，为减少患者在高水平气道压的反复震荡带来气压伤的高风险，为此有效的设置机械通气中气道高压报警上限的设置显得优为重要。
本研究中A组患者设置VT 7 mL/kg，高压报警值设计为60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸频率10 次/min；通过联合调节呼吸机的其他参数如减少潮气量，减低峰流速等措施，以降低患者气道内高压的水平。而B组在CPR开始后设置呼吸机高压报警值40 cmH2O，设置VT为10 mL/kg。结果A组患者在复苏时pH值、PaO2、PaCO2等血气分析中的pH值、PCO2、SaO2等指标明显优于B组，考虑是CPR时心输出量大幅减少致肺血流明显减少，要维持适合的通气/血流比例，分钟通气量将小于正常值。为此A组采用相对较低的分钟通气量就达到了维持有效氧合与通气的效果[19]。且两组患者在CPR通气时，呼吸机的送气流速模式选用减速波可以使患者的气道峰压值显著低于采用方波的患者[20]。本研究中B组吸气峰压显著高于A组，差异有统计学意义（P
综上所述，在CPR期间机械通气使用送气流速模式减速波下，在初始设置患者气道高压报警上限时，可以直接选择60 cmH2O为界值，不会引起过多报警事件而影响机械通气的效果，不会导致人机操作不协调的发生，提高CPR时呼吸支持的质量，提高患者的自主循环恢复机会与复苏成功率。
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