根据住宿生被批准入住要求，根据高一年级王凯同学，申请入住时的身体健康状况，公寓管理处认为该生不适合住宿（因学生床位是上床）。因家长强烈要求后，经学校领导同意、处批准，故在该生入住前与家长签定，该生在住宿期间的人身安全责任议定书。
该生入住后：1、必须和其他同学一样，认真遵守宿舍各项管理规定，服从管理。2、因身体不适（原脚有伤），在宿期间所造成人身伤害事故其责任自负，与校方无关。经该生和家长同意签字后，该生方可准于入住。
签字人： 住宿生
该生家长
教育主任
公寓主管
第二篇：学生住宿安全责任协议书
学生住宿安全责任协议书
为了确保学生在外住宿期间的人身安全，保证学生舒适、安全的休息与学习生活，明确学生及其家长、房东各自责任，现甲、乙双方签订协议书，以共同遵守。
一、家长及学生应承担的责任
1、家长要做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德，教育子女在住宿期间洁身自好，不要在宿舍内喝酒、抽烟、打牌，特别是不要携带管制刀具进入宿舍，严防事故发生，如因此而发生伤害事故，由学生及其家长承担责任。
2、家长应教育子女加强防火、防水、防触电、防煤气中毒等自我保护意识，如因自身违规操作而造成的事故，由家长及其学生承担责任。
3、家长应加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力，如学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡等造成意外事故，由学生及家长承担责任。
4、家长要关心孩子的健康成长和食宿安全，每周至少走访和检查子女住宿两次，要主动与房东交流，掌握子女的住宿情况，并及时向，防止不安全事故的发生，如学生因乱吃乱喝等造成意外后果的，由学生及家长承担责任。
5、学生之间如相互追逐打闹、做危险性游戏、跨越栏杆、爬围墙等造成意外伤害的，由学生和家长承担责任。
6、学生之间如违纪造成伤害的由肇事学生及家长负责，并承担一切费用。
7、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍，否则，如发生意外，责任由学生和家长负责。
8、每学期开学前，家长应为住宿学生选好安全、便利、安静的房子并与房东签订协议。
二、房东应尽的责任
1、房东要编排宿舍门牌号，并喷制醒目的门牌，将各宿舍住宿学生基本情况登记表交当地派出所备案。
。因监管不到位发生人身损害事故的，房东承担相应责任。
3、房东必须要派专人管理自己出租住宿点上学生的安全、等各项工作。
4、学生住宿期间，房东有义务对学生进行监护，有下列情况发生，房东应负赔偿责任。
（1）因房屋倒塌、潮湿、漏烟、电力设施不齐全、卫生条件差等，造成住宿学生身体损害的。
（2）因房东没有采取安全措施，造成住宿学生财产被盗的。
（3）因房东监护不到位，造成住宿学生受到骚扰、殴打、辱骂等人身伤害的。
5、房东有义务定期或不定期检查学生宿舍。
。
7、遇到突发事件或学生人身伤害事件，房东应以最快的速度报告学校和派出所。
三、住宿生租房费用元/间房/年。
四、此责任书一式三份，家长、房东各一份，学校备查一份。
学生姓名：所在学校及班级:
住宿详细地址：宿舍门牌号：
甲方（签名）：
乙方（签名）：
鉴证方（学校）：
签订日期：年月日
第三篇：学生校外住宿安全责任协议书
学生安全协议书
高中生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了使您的孩子在宣威市第五中学健康快乐的学习和成长,学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：
一、学生在校期间,必须遵守学校安全规章制度,按教师的指导开展活动；如不听从教师的安排，造成不安全后果，责任自负。
二、学生在校期间，学校公共设施达到安全标准；如有学生主观故意破坏，造成不安全因素，学校不承担责任。
三、学生在校期间，应按时参加计划规定和学校统一安排、组织的一些活动，如上课、自习、做实验等，不得缺席、旷课、逃课，违者按学校相关规定处理。
四、学生在校期间，不向教师请假，擅自走出学校，造成的不安全因素，学校不承担责任。
五、学生在校期间，虽然已经向老师请假，但其实以请假为名誉外出进入游戏厅、录相厅、歌舞厅、网吧、饭店等营业性场所，或是与他人打架斗殴、抽烟喝酒等造成不安全因素，学校不承担任何责任。
①严格遵守学校各项规章制度；
②不迟到、不早退，不擅自离校，放假不在学校滞留；③不打架、不骂人、不欺骗老师及其家人，遇事不隐瞒、不谎报真情；
④不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡；
⑤在校园内不打闹、不抽烟、不带刀具、铁器、棍棒等到校。 若出现以上违纪情况，严格按校纪校规记过或开除处理。若因不遵守学校纪律而造成的任何安全事故，班主任及学校不承担责任。
附：
一、本协议自签订之日起开始生效；
二、协议一式三份，班主任、所在班级学生、学生家长各一份。
班 班主任（签名）
年月日
学生本人（签名）
年月日
学生家长（签名）
年月日
第四篇：学生假期留校住宿学生安全责任协议书
学生假期留校住宿学生安全责任协议书
为了贯彻落实以人为本的教育思想，切实做好假期留校住宿学生的教育管理工作，提高学生的自我教育、自我管理、自我保护、自我防范的意识，确保学生和宿舍的安全。
一、放假期间学校实行封楼管理，学生假期留校必须严格执行各项管理规定，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
二、学生留校住宿期间，应严格遵守《学生生活指南》及学校其他各项安全管理规定，服从学校管理，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺：
1、遵守法律法规，因违反规定发生事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人及家长负责；在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自、负。
2、出校门到山、湖、江等游玩，应当向家长请示，并得到家长的同意，由此造成人身伤亡的，由学生本人及家长负责。
3、增强安全防范意识，注意人身安全，保管好自己的财物，尤其注意交通、饮食等环节上的安全。假期留宿期间本人的人身和财物安全上出现的一切问题和一切法律责任均由本人负全部责任。
4、服从宿舍管理员的管理，晚间21点30前必须回宿舍楼，不得彻夜上网、酗酒和夜不归宿。
5、认真遵守宿舍消防安全规定，禁止违规用电，使用大功率电器和在宿舍内生抽烟、使用明火等。
。
三、违反承诺的处罚：
留宿人员如不认真履行本承诺协议内容，违反“承诺协议书”，所造成的一切后果由本人自行承担，与学校无关，学校将按有关校纪校规予以相应的处分，同时学校将有权无条件取消留宿人员留宿资格。
四、本协议有效期自申请假期留宿之日起至收假开学。 五、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力
年月日
班主任（签字）：年月日
政教部：年月日
第五篇：学生住宿安全协议书
北京市八十中学学生公寓管理处（甲方）
住宿生（乙方）
根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：
1． 提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。
2． 宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。
3． 宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。
4． 宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。
5． 禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。
6． 严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。
7． 严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。
8． 对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。
9． 天黑后在校园内行走，要结伴而行。
10． 未尽事宜，协商解决。
火警119；
匪警110；
急救中心120。
此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。
甲 方：八十中学学生公寓管理处（盖章）
乙方姓名： 高 年级 班
签字日期：2014 年 月 日