尊敬的老师：
我叫———，现为———大学—————————级————专业学生——————，学号：——————。
因十一放假，特请假回家。
家庭详细住址：————————(注明：该地址为具体前往的地址)
请假时间：9月30日下午3点离校，乘坐——车次(汽车，火车，飞机等) 于10月7日下午3点前抵达学校。
本人保证将按车次第一时间返家，不在中途随意逗留。离校期间，将严格遵守学校的管理规定，注意人身安全，不参与违法或危险系数较高的活动。否则，出现一切问题，后果自负。
个人电话：——————
家庭电话：——————
请假人：————
——年——月——日