根据专利法第二十九条第二款规定，兹委托____________（地址____________）专利理人________为办理名称为__________的发明创造
□发明专利
申请 □实用新型专利
□外观设计专利
授权上述表人办理，
□申请、审批、复审程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人（单位或个人）_______（盖章或签字）
委托单位表人_____________（盖章或签字）
签订日期：___________年_______月_______日
注意事项
一、本表应认真填写，字体应端正清晰。
二、表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
三、受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
四、专利理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
五、如有超出所列理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
六、委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位表要签字。委托方是个人时，要求本人签字。