XX学校请字第号
__________同志，因为___________，需请______天。请假期间本人工作嘱托 。请假(时间)从____________到___________。
请批准!
请假人：
时 间：______年____月____日
教务处：(签字)
政教处：(签字)
接受委托工作人：(签字)
校 长(签字)：