致 公司:
兹有 (姓名),身份证号：________________，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔款项计(大写:人民币)支付该人,账户名,账号:________________!
经双方友好约定，受托方需在自合同生效之日起一年内分期退还所代收之全部款项。
委托方不向受托方收取各项的手续费等费用。
以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!
附件一:身份证(复印件,需有持有人签名)
附件二:送货签收清单
(加盖单位公章)
___年__月__日