第 号
编号
名称
规格（型号）
单位
数量
备注
当事人（签名或者盖章）： 年 月 日办案人员（签名或者盖章）： 年 月 日 年 月 日保管人（签名或者盖章）： 年 月 日见证人（签名或者盖章）： 年 月 日
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本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。
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