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入户登记表

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壶关县大学生村官“六个一”活动

入户登记表(样表)

户主签名:

姓名性别民族出生年月联系电话:文化程度健康状况与户主关系户籍地 入户时间:

工作单位及职务收入来源收入情况(年)家庭成员基本情况住房状况○特困户其它党员代表:住房面积○低保户住房性质○五保户村(居)民代表:○自建房○残疾人家庭○自置房○患重大疾病家庭致富能人:○租住房留守儿童和空巢老人:说明:1、此表由大学生村官本人填写。 2、此表仅供参考,各乡(镇、区)可结合本地实际修订。

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