1例鼻腔嗅神经母细胞瘤患者的护理

当代护上２０１３年１０月中旬刊　・１６５・　１例鼻腔嗅神经母细胞瘤患者的护理　李才目士商　摘要　总结了１例嗅神经母细胞瘤的护理经验，包括术前心理护理，充分的术前准备，术中护理，术后一般护理、疼痛的护理、饮食护　理、并发症的护理以及放疗的护理　认为尽管此病少见，但通过良好的护理，同样可以取得满意疗效。　关键词：鼻腔；嗅神经母细胞瘤；护理　中图分类号：Ｒ４７３．７６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１３）１０—０１６５—０３　嗅神经母细胞瘤起源于鼻腔顶部嗅黏膜的神经上皮细胞，　该肿瘤一般发生于鼻腔顶部、上壁及侧壁，病程进展较缓慢，呈　眶、鼻咽部和颅内侵犯，中晚期发生淋巴结及血行转移…。随　着近年来超微病理和免疫组化诊断技术的发展，关于本病的报　局部侵袭性生长，可侵及筛寞、上颌窦、蝶窦和额寞，也可向眼　工作单位：２６６０７１　青岛　山东省青岛市４０３医院五　官科　道日趋增多，治疗方法手术加放疗疗效最好。本科于２０１２年３　月收治３例嗅神经母细胞瘤的患者，现将护理体会报告如下。　１临床资料　患者，男，５３岁，３年前无明显诱因出现右鼻阻，渐进性加　重，伴有头痛，以前额部为著，嗅觉减退，无脓涕，无鼻出血，不伴　连续性喷嚏及清水样鼻涕，面颊部无肿胀，无张口受限，双眼视　李相娟：女，大专，护师　收稿日期：２０１２—１Ｏ－３２　动，以促进血液回流：注意患肢保暖，避免过冷过热，室温保持　在２５℃左右，向患者讲解不得按摩、热敷或做剧烈运动，以免栓　子脱落　。　３．３．３用蜂蜜调剂如意金黄散（意金黄散９一Ｉ５ｇ与市售普通　就诊　；急性期患者应绝对卧床休息，用软枕抬高患肢２０。～　３０。并制动，以促进血液回流。注意患肢保暖，避免过冷过热，室　温保持在２５℃左右，向患者讲解不得按摩、热敷或做剧烈运动，　以免栓子脱落。　；指导患者多饮水，以低盐、低脂饮食为主，可　进食适量的粗纤维，保持大便通畅；置管后加强健康教育，发放　蜂蜜２０ｍｌ调成糊状），在穿刺点　方（避开穿刺点）沿硬结向心　方向湿敷．范围大于硬结面积，厚约２ｒａｍ，并保持药物湿润，外　敷无菌纱布，Ｉｄ更换３次、监测ＰＩＣＣ穿刺点卜臂围、局部皮温　健康教育手册，嘱患者置管侧肢体适当活动，避免置管侧肢体提　重物、过度外展、过度屈肘、上举、旋转运动致导管随肢体运动，　和肿块大小　遵医嘱每２　ｄ监测外周凝Ｉ血四项足血管彩超。现　代药理学研究表明，如意金黄散具有较强的｝肖肿、抗炎、止痛、解　疡功效　。而蜂蜜有消热、解毒、润燥、镇痛的作用　。　３　４并发症的观察　增加对血管内壁的机械刺激；在输液及睡眠时，避免长时间压迫　置管侧肢体，以免血液流动缓慢　；详细讲解导管的日常维护　以及并发症的预防，尤其是静脉血栓的预防。早发现，早治疗，　让ＰＩＣＣ导管更加安全、方便地应用于临床。　参考文献　３．４．１　出咀倾向的观察定期监测血常规、出凝血时问、凝血　酶　时间等。用药期间应注意观察患者的皮肤黏膜有无出血　Ｉ　成芳。刘为红．９例肿瘤患者ＰＩＣＣ静脉血栓形成原因分析级　护理［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（６）：６５～６６．　２王群如，陈小平，陈蜀萍．１例颌下腺癌患者ＰＩＣＣ置管致深　点、紫斑；口腔黏膜、牙龈有无出血；鼻腔有无出血；注意观察患　者的大便的颜色；穿刺点有无渗血；有无头痛、呕吐、意识障碍等　顿内出血的症状。　静脉血栓的护理［Ｊ＿．当代护士（学术版），２０１０，４：８９～９０．　注意观察患者有无头　３唐玉英．如意金黄膏治疗奥沙利铂化疗后周围神经毒性反应　的效果观察『．Ｊ１．当代护士（学术版），２００９，１０：５９～１９８．　４周芳芳，范植蓉．如意金黄散预防经静脉留置针持续滴注５一　３．４．２　脏器栓塞尤其足肿栓塞的观察晕、　痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、胸闷、胸痛、肢体活动异常　等，如出现ｌ　述异常情况应立即报告医生并配合抢救。　４讨论　ｆ、Ｊ所致静脉炎６４例效果观察［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１２，１８　（１１）：２８～２９．　静脉擘损伤、血流缓慢和Ｊｆ『Ｌ液高凝状态足造成深静脉血．柃　形成的三大要素　一本例患者ＰＩ３＂、ＦＩＢ明显升高，且由于患者　在血栓形成前过度屈肘活动，致导管对静脉内膜的机械性刺激，　造成静脉　损伤；另外，肿瘤细胞能直接激活凝血系统，导致凝　血酶原的生成，也可问接刺激单核细胞合成和促进凝血过程的　再表达。因此，恶性肿瘤患首尤其是乳腺癌患者应遵医嘱按时、　５　曾令秀，黄丈碧，姜应梅．肿瘤患者植入ＰＩＣＣ后并发深静脉　血栓的护理『Ｊ１．护士进修杂志，２０１０，２５（２１）：１９８２～３９８３．　６　吴在德．外科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，　２００２：６８９．　７　李伟伟．２６例下肢深静脉血栓的护理［Ｊ　Ｊ．当代护士（学术　版）。２００８，１：２９～３０．　按量服用抗凝药物．有助ｆ－预防ｍ栓的形成，定期进行凝Ⅱｊｌ功能　测定，根据医嘱凋螯用药齐【】量，若出现药物不良反应时立即停药　（本文编辑：刘仁立王　莎）　・１６６・　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１３，Ｎｏ．１０　力无下降，眼球活动无明显障碍。门诊遂以“鼻腔肿物，性质待　失。疼痛在２４　ｈ内最严重，给予患者鼻部冷敷，遵医嘱给予散　利痛口服，同时给患者以心理指导，可通过听音乐、看电视等方　法转移患者的注意力。患者由于鼻腔填塞用口呼吸，引起口腔　及咽喉干燥不适，因此注意房问的温度及湿度，减少人员探视，　可给与患者口腔盖湿纱布，鼓励患者多饮水，同时给予盐水或呋　哺西林溶液漱口，预防感染。　２．３．３饮食护理　查恶性肿瘤”收住本科。查体显示：右侧鼻腔可见灰白色新生　物，表面欠光滑，质脆，触之易出血，双侧上颌窦区压痛，鼻中隔　Ｃ形右偏曲。患者于３月１日做鼻窦ＣＴ显示（１）右侧鼻腔占　位，右侧眼眶内侧壁骨质破坏（２）右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦　及双侧额窦炎症（３）鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大。３月２日行　鼻腔肿物活检，病理报告：嗅神经母细胞瘤。根据Ｋａｄｉｓｈ提出　的临床分期，属于Ｂ期。于３月６日在全麻下行经鼻内镜下嗅　神经母细胞瘤切除术，术后伤口愈合好，术后第４ｄ患者出现上　呼吸道感染症状，采取相应措施积极治疗，术后给予放疗。术后　随访，患者一般情况好，未见复发。　２护理　２．１术前护理　２．１．１心理护理　患者入院后，由于住院环境陌生、担心术后效果及预后，容　易产生焦虑、恐惧心理，产生消极情绪，因此，护理人员应热情接　待患者，建立良好的护患关系，详细介绍病区的环境、责任护士、　主治医师，加强健康宣教，增强患者战胜疾病的信心，耐心听取　患者的讲述，鼓励患者积极配合治疗，使患者在最佳状态下接受　治疗及手术。　２．１．２术前准备　（１）协助患者完成相关检查，包括血常规、大小便常规、肝　肾功、血糖、心电图、胸片、鼻腔ＣＴ、交叉配血等。（２）术前剃胡　须、剪鼻毛清洁鼻腔、去除假牙、术前禁食水６～８　ｈ，遵医嘱注射　术前针。（３）教会患者用口呼吸并加以练习，给患者讲解可用　舌尖顶住上颚作深呼吸练习用于术后抑制咳嗽、打喷嚏的方法，　讲解戒烟戒酒的重要性，预防感冒。　２．２术中护理　患者进入手术室时情绪紧张，护士应耐心安慰患者，消除其　不良情绪。手术全过程需对患者进行密切观察，巡回护士密切　注意生命体征的变化以及出血情况，准备好止血纱条若干，用于　填塞鼻腔，压迫止血。　２．３术后护理　２．３．１一般护理　全麻术后未清醒给予去枕平卧位，头偏向一侧，以利于口腔　及鼻腔分泌物排出，６　ｈ后，待患者清醒生命体征平稳改半卧位，　以利于减轻疼痛及出血。密切观察患者病情变化，加强生命体　征的监测，严密观察头痛的部位、性质和持续时间，是否伴有呕　吐，加强巡视，如出现头痛剧烈、频繁呕吐、烦躁不安等症状，及　时通知医生。观察患者有无视力障碍情况、结膜有无充血及术　中有无损伤视神经等情况。　２．３．２疼痛的护理　术后疼痛一方面原因是由于鼻腔填塞压迫粘膜组织，引起　反应性水肿，另一个原因是因为创面的疼痛。术后鼻腔一般要　用纱条填塞２４—４８　ｈ，在此期间会有鼻内疼痛、头痛及流泪现　象，向患者说明原因，告知术后鼻腔填塞的重要性和必要性，消　除其紧张心理，纱条取出后上述症状即可消失，此患者术后双眼　流泪、畏光、遵　嘱给予玻璃酸钠眼液滴眼治疗，３ｄ后症状消　１．　全麻术后６　ｈ内禁食，但患者会感到口渴，可用纱布覆盖口　部，保持其口腔湿润，减轻口渴症状，待患者完全清醒，肠蠕动恢　复后可以进流质饮食，逐渐进食半流质饮食，加强营养，给予高　蛋白、丰富维生素的饮食，禁食辛辣刺激、过硬、过热的食物。　２．３．４并发症的护理　（１）术后鼻腔有少量血液性液体渗出为正常现象，若患者　鼻腔渗血量多，大量血液从前鼻孔流出或口吐大量鲜红色血液，　说明伤口有活动性出血，需立即采取止血措施，用１％麻黄碱或　０．１％肾上腺素浸湿的棉片填入止血，对此无效者，可行鼻内窥　镜下止血　。（２）严密观察鼻腔有无大量新鲜血液或清水样液　体流出，询问患者是否感觉咽部有甜液留下，从而判断是否出现　脑脊液鼻漏，脑脊液鼻漏短期内不会愈合，而且容易并发颅内感　染，应让患者绝对卧床休息，用无菌纱布及时蘸干从鼻腔流出的　液体，禁止鼻腔内填塞敷料或掏挖鼻腔，禁止进行鼻腔冲洗、鼻　腔滴药等操作，避免剧烈咳嗽，以防颅内压增高及颅内逆行感　染　。（３）患者术后出现高热、咽痛、头痛等呼吸道感染症状，　急查血常规，白细胞计数增高，遵医嘱给予地塞米松、维生素Ｃ、　利巴韦林静滴治疗，３ｄ后症状消失。　２．３．５拔出纱条的护理　为预防患者拔出纱条时引起晕厥，拔纱条前，告知患者有疼　痛不适感，使其有充分的思想准备，保持稳定的情绪。以清鱼肝　油多次滴鼻腔，使之充分润滑，从而减轻阻力，减少不适。让患　者坐在五官椅子上，使头、背有依托，操作过程中，严密观察患者　的意识、表情，如果患者出现全身乏力、头晕、出汗、心悸、视物模　糊等症状时，立即停止操作，让患者休息，待其恢复正常后继续　进行　。本患者发生过短暂昏厥，经过平放于病床上，掐人中，　取头足抬高１５。体位，患者逐渐清醒。　２．４放疗的护理　２．４．１　保持术野皮肤清洁，照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾、热　水擦洗，外出时避免阳光直晒，有脱皮时，切勿用手撕剥、抓痒，　可用１％的冰片滑石粉撒于患处。湿性反应用救伤油涂抹于患　处，４次／ｄ，局部保持清洁，以防感染。保持放射野标记的清晰、　切不能私自涂改，否则将造成不必要的损伤。　２．４．２加强营养对促进组织的修复、提高治疗效果及减轻毒副　反应有着十分重要的作用。在食品的调配上，注意色、香、味，少　量多餐，为患者创造一个清洁舒适的进食环境。加强对患者及　家属营养知识宣教或者提倡“超食疗法”，放疗期间鼓励患者多　饮水，每日３０００　ｍｌ以增加尿量，有利于放疗所致肿瘤细胞大量　破裂、死亡而释放出的毒素排出体外，减轻全身放疗反应。　２．４．３注意观察有无骨髓抑制，做好口腔护理，定期复查血象，　预防出血和感染。　当代护士２０１３年１Ｏ月中旬刊　・１６７・　１例股动脉穿刺采血致假性动脉瘤的分析　张洪涛吴锦红张莉华　摘要分析了１例股动脉穿刺采血所致的假性动脉瘤，认为动脉穿刺导致假性动脉瘤形成的原因与诸多因素有关，掌握动脉穿刺要　点至关重要，合理的加压、压迫止血措施对患者的愈后也发挥着重要作用。　关键词：股动脉采血；动脉瘤　中图分类号：Ｒ４７３．７３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１３）１０—０１６７一Ｏ１　股动脉假性动脉瘤是股动静脉穿刺带来的一种并发症，股　可冒然进钊‘；④一次穿刺不成功时未拔针，来回甚至大角度试穿　动脉穿刺采血导致动脉血在压力下经血管壁裂口进入周围组织　刺，刺穿动脉同时也刺穿股静脉或其分支；⑤穿刺时进针太深，　形成腔隙，形成假性动脉瘤。虽然假性动脉瘤的发生率较低，据　然后再拔针回抽，刺穿动脉同时也刺穿股静脉；⑥穿刺拔针后压　报道大约为０．０５％一１．５％，高压、高流速的动脉血流直接进人　迫时问和压力不够。　静脉和周围组织腔隙，可引起一系列的血液动力学和形态学变　２．２动脉穿刺过程中，我们须掌握局部解剖结构，穿刺时做到心中　化…，出现患肢淤血肿胀，远端肢体缺血，心脏负荷加重等，但　有数；正确定位穿刺点，缓慢进针，见血液进入针芯停止进针，固定　处理不当可能产生严重后果。本科有１例患者在股动脉穿刺采　好血气采血针，可稍用力回抽；一次穿刺不成功时，退针至皮下再穿　血后形成假性动脉瘤，现报告如下。　刺，但勿多次试穿刺，须拔针压迫数分钟再穿刺，或更换穿刺部位；　１临床资料　拔出穿刺针后立即用无菌纱块按压穿刺点５ｍｉｎ以上，如果患者出　患者，男性，４７岁，因“咳嗽、发热３ｄ，伴胸闷、气促、咳粉红　血倾向明显，应延长压迫时间，必要时应达２０ｒａｉｎ以上　。　色泡沫痰５ｈ”入院。拟“急性左心衰竭”收入ＩＣＵ。疾控中心采　２．３　股动脉穿刺采血形成假性动脉瘤较少见，由于血气针的针　样检验流感病毒ＡＺＨ１ＮＩ核酸阳性。诊断：１重症甲型川Ｎｌ流　头比较小，形成的瘤时间短，范围比较小，无神经压迫的表现，曹　感２多器官功能衰竭。患者呈昏迷状，持续机械通气，右侧股静　云峰等提出加压、压迫治疗　，将纱布折叠成２ｃｍｘ３ｃｍ大小方　脉置管连续肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）。住院治疗第８ｄ，左侧腹股　块置于定位点，再逐层纱布覆盖，绷带加压包扎，压迫力度以局　沟穿刺范围淤血肿胀，触及硬结和震颤，彩色超声显示左侧股动　部连续性血管杂音消失且足背动脉仍可触及为准。近年来，处　脉前侧包块内探及与动脉搏动一致的血流充盈区，彩色超声检　理穿刺形成的假性动脉瘤多采用在超声波引导下的穿刺，血肿　查提示股动脉假性动脉瘤形成。　腔内注入凝血酶的方法，能在短时间内栓塞假性动脉瘤，取得较　２讨论　好的疗效　］。如果治疗效果不佳需外科手术治疗。　２．１　动脉穿刺是ＩＣＵ常见的操作，特别是行机械通气患者，需　参考文献　多次动脉穿刺采血，行血气分析来调整呼吸机参数和治疗方案。　１柳登高，马绪臣，谷春．兔颈部动静脉瘘血流动力学研究．现　其发生动静脉瘘和假性动脉瘤非常少见。该例发生可能与以下　代口腔医学杂志［Ｊ］．２００２，１６（２）：１１８～１２１．　因素有关：①多器官功能障碍，凝血机制发生异常，凝血时间延　２邱海波，黄英姿．ＩＣＵ监测与治疗技术［Ｍ］．上海：上海科学　长；②反复穿刺左侧股动脉，甚至同一定位点多次穿刺，该患者　技术出版社，２００９：１０３．　水肿明显，四肢的动脉难扪及，遂选择左股动脉采血，且血气分　３　曹云峰，胡海云，张计华，等．股动脉重复性假性动脉瘤超声诊断　析次数较多；③穿刺技术要点掌握不到位。穿刺时要根据腹股　及探头压迫治疗１例［Ｊ］．中国超声医学杂志，２００１，１７（７）：５３０．　沟具体外形通过横向和纵向触摸股动脉走向来确定穿刺点，不　４何宗云，吴焱贤，胡允兆，等．介入治疗术后假性动脉瘤临床　分析及超声引导下压迫修复的价值．中国实用内科学杂志　工作单位：５１９１００珠海遵义医学院第五附属（珠海）医院ＩＣＵ　［Ｊ］．２００３，２３（３）：１５３．　收稿日期：２０１２－０９－２２　（本文编辑：刘仁立王莎）　≯　ｐ　ｐ　≯　ｐ　ｐ　ｐ　≯　）　３小结　杂志，２００７，１４：３８４～３８６．　嗅神经细胞瘤是少见的恶性肿瘤，根治手术加术后放疗是目　２周慧芬．内窥镜鼻窦手术围手术期护理［Ｊ］．中国现代医药　前最好的治疗方法。手术创伤大，加之术后放疗，使患者遭受巨大　杂志，２００７，９：】１５．　的痛苦，护理人员在临床护理中要细心观察，经过正确的手术和围　３　郑厚军，魏兆娥．１２例前颅底一颅鼻眶沟通性巨大肿瘤切除　手术期护理，可以取得满意的疗效。加强健康教育，对促进术后康　术的观察与护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００６，４１：２４２～２４３．　复、减少并发症的发生、提高患者生活质量，起着重要作用。　４　刘冬琴，刘锦梅，刘锦文，等．耳鼻喉患者治疗时出现昏厥的相关　参考文献　因素及干预措施［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００３，１２：３３８．　１　吕智春，刘红刚．嗅神经母细胞瘤研究进展［Ｊ］．诊断病理学　（本文编辑：刘仁立王　莎）