住院病人病情评估表

科室 床号 住院号姓名 性别 年龄 职业 民族一般资料初步诊断 入院时间入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院病史采集、体检：□经管医生 □值班医师 □进修医师联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心□过于关心 □无人照顾病情简介：过敏药物或食物：□无 □有：基本情况评估手术外伤史：□无 □有：个人特殊嗜好：□无 □有：家族遗传及传染病史：□无 □有：大小便：□正常 □异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其他自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其他体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 风险因素评估其它心脑血管：□无 □有：呼吸系统：□无 □有：消化系统：□无 □有：神经系统：□无 □有：其他：□无 □有： 不良后果及预后： 患者及家属注意事项： 诊疗计划： 评估等级：□ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院 护理等级：□ 特级护理 □ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名 上级医师签名