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裁决书申请工伤认定怎么写

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申请人:________________

住址:________________

委托代理人:_____ ______ ________________

被申请人:________________

住所:________________

法定代表人:_____ ________________职务:________________

委托代理人:_____ ______ ________________

第三人:________________

住所:________________

委托代理人:_____ ______ ________________

申请人与被申请人一案,本委受理后,依法组成仲裁庭,并公开开庭进行了审理,申请人、委托代理人,被申请人的委托代理人到庭参加仲裁,本案现已审理终结。

申请人诉称:________________

被申请人辩称:________________

本委查明:________________

上述事实,有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭,证据确实,足以认定。

本委认为:________________

根据的规定,裁决如下:________________

一、

二、

三、

首席仲裁员:________________

仲裁员:________________

仲裁员:________________

_年____月______________日

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