| 目标评估 | 存在危险 | 危险因素 |
| " 重点环节（感染源、 感染途径及易感人群） | □患者 □医务 □医疗器械 □环境 □药物 □探视者 □陪护者 □感染源不明 | □工作人员着装规范 □手卫生不规范 □通风、温度、湿度不达标 □无菌物品及器械污染 □职业防护不到位 □基建、装修 |
| " 重点人群（年龄、疾 病、治疗） | □高龄≥75岁、新生儿、 □长期卧床 □手术 □免疫功能低下 □化疗、放疗癌症 | □输血、吸氧、吸痰 □管道污染 □低血压、缺氧、酸中毒 □留置鼻管、胃管 □抗菌药物应用不合理 □自身菌群失调 □外科手术病人危险手术评估 |
| 高危因素（微生物、 病人易感性、环境 因素、细菌耐药性） | □中心静脉插管 □留置导尿管 □使用呼吸机 □气管切开 □有细菌耐药菌定植或感染 | □身体其它部位有感染灶 □环境清洁不到位 □医疗设备、器械污染 □使用中心静脉插管、呼吸机 □气管插管、气管切开、停留尿管 □有耐药菌定植或感染 □引流管 |
存 在 问 题 | 评估人： 时间： |
整 改 措 施 | 科室负责人： 时间： |
效 果 评 价 | 评价人： 评价时间： |