| 南宁市第七人民医院 | 科别： 针灸五科 | 就诊时间： 2015年03月 16日 | 初诊日期: 2015年03月 16日 |
| 姓名: | 性别: | 年龄: | 联系电话: | 医保证号: |
| 住址: | 婚姻: | 联系人: | 过敏史: |
| 主诉： （★无主诉单项否决为丙级病历） |
| 现病史： |
| 既往史： （复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史) |
| 体格检查： （记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。） |
| 望诊/闻诊/切诊: (舌、脉象。) |
| 辅助检查结果： （符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。） |
| 中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历) |
| 西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历) |
| 处理： |
| （★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历） |
| （应记录门诊处方用药） |
| （★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级） |
| （病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名） |
| 医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历） |