甲方：____________，_________________地方人，和乙方是_____________关系。
乙方：____________，_________________地方人，和甲方是_____________关系。
中间人(证明人)：_______________和甲方、乙方是_________________关系。
现在经过甲方、乙方协商，做出如下决定：
甲方;_______________(鉴字盖章手印)
乙方;_______________(鉴字盖章手印)
中间人;_______________(鉴字盖章手印)
__________年_____月_____日