上诉人：_________________名称：_____________住所：________________电话：_____ ______________
法定代表人：_____ _________________名称：________________职务：______________
委托代理人：_____ ______ _________________姓名：_____ _____________性别：_____________年龄：______________
民族：_________________职务：_________________工作单位：______________
住所：________________电话：_____ ______________
上诉人因_________________一案，不服___________ __________年_____月_______________日 _____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：________________
此致
____人民
上诉人：______________(盖章)
法定代表人：_____ ______________(签章)
___年_____月_______________日
附：_________________1、本上诉书副本______份。
2、有关证明材料______件。