委托人：____________
电话：____________
通信地址：____________
邮编：____________
被委托人：____________
专利代理机构名称____________代码____________
代理人____________电话____________
代理人____________电话____________
通信____________
地址____________
邮编____________
现委托上列被委托人指定的代理人在上述专利申请的复审程序中为我方代理人，其委托权限仅限于办理复审程序有关事务。其中：____________代理人代理权限为：____________代理人代理权限为：____________
委托人（签章）
被委托人（签章）
____________年______月______日