委托人：
受托人：
现委托李四在我单位与xx有限公司借贷纠纷一案中，作为我方参与诉讼的委托代理人。委托权限为：
特别授权：有权代为提起诉讼，承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉，代为申请执行，领取执行款等。
日期：