委托人：，身份证号
被托人：，身份证号
本人因办理事项，需借用户口单页原件和集体户首页复印件，现因原因不能亲自前来，特委托为我的合法代理人，在权限范围内签署的一切文件我均承认，所发生的一切后果本人承担。
委托人：
日期：