委托人：_____ 性别：___ 出生年月：____________
有效身份证类别： ________________________________
有效身份证号： ________________________________
联系电话：________________________
受托人：_____ 性别：___ 出生年月：________
有效身份证件类别：_________________________________
有效身份证号：_________________________________
联系电话：______________
与客户关系：________________
委托人因不能亲自到医院领取出生医学证明而特别委托受托人代表自己领取婴儿姓名_______《出生医学证明》。委托人承认受托人在上述委托权利内代理委托人行为造成的法律结果。
委托期限自委托人签署委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。
客户签名：_______ 受托人签名：_________
____年____月____日 ____年____月____日